Что такое паренхиматозное кровотечение и как его остановить. Капиллярное, венное, артериальное и паренхиматозное кровотечения.

В зависимости от морфологической структуры поврежденного сосуда и характера излияния крови различают капиллярное, венное, артериальное и паренхиматозное кровотечения.

Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мельчайших концевых разветвлений сосудов - капилляров. Оно встречается чаще всего при ранениях кожи, мускульной ткани и при ушибах. В случаях открытых повреждений кровь выступает на поверхности раны каплями, которые сливаются между собой и вытекают наружу или же остаются в ране; при ушибах образуются мелкие кровоизлияния в поврежденных тканях.

Капиллярное кровотечение обычно останавливается самостоятельно или после кратковременной тампонады раны, или же после наложения слегка давящей повязки. Оно может быть весьма продолжительным и обильным лишь в случаях пониженной свертываемости крови, при недостаточной функции печени и гемофилии.

Венное кровотечение наблюдается при ранениях венозных сосудов и легко распознается по темно-красной крови, вытекающей непрерывной струей из периферического конца поврежденного сосуда. Кровяная струя не бьет фонтаном. Она пульсирует лишь в случаях, когда перерезанная вена прилегает непосредственно к крупной артерии, или же в результате дыхательных движений грудной клетки, когда кровоточащая крупная вена расположена близко к сердцу.

При экспирации венное кровотечение увеличивается, а при инспирации, вследствие присасывающего действия грудной клетки, уменьшается. Отрицательное венозное давление, возникающее в результате глубокой инспирации, может вызвать воздушную эмболию. Повышенное венозное давление усиливает кровотечение из поврежденной вены. Поэтому операции при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в венах, операции на опущенной голове или на конечностях под слабо наложенным жгутом сопровождаются сильным венным кровотечением.

Исход венного кровотечения различен. При повреждениях глубоко расположенных крупных вен (полая, бедренная, подвздошная, воротная и др.) кровотечение обычно бывает смертельным вследствие быстрой и огромной кровопотери.

При ранениях небольших вен кровотечение не представляет серьезной опасности. Оно прекращается само собой или может быть легко остановлено тампонадой раны, давящей повязкой.

Артериальное кровотечение вызывается повреждением артериального сосуда. Высокое давление в артериальной системе, обильное содержание кислорода в самой крови, большое количество эластических волокон в стенке артерий обусловливают специфический характер артериального кровотечения. Кровь имеет алый, ярко-красный цвет. Она вытекает из перерезанной артерии фонтаном или пульсирующей струей. При обилии коллатералей кровоточат центральный и периферический концы перерезанного сосуда; однако из периферического конца кровотечение бывает более слабым. Поэтому кровотечение издавна останавливают прежде всего из конца сосуда, лежащего между раной и сердцем.

Кровотечение из крупных артерий вызывает быстро смерть животного, если не оказана немедленная помощь. Например, при перерезке сонной артерии лошади погибают, по одним данным, через 10-15 минут, по другим - через 45-55 минут.

Гемодинамические расстройства, возникающие в результате обильной кровопотери, обусловливают развитие тяжелых последствий в большей степени, чем сама кровопотеря. С. И. Спасокукоцкий ещё в 1935 году обращал внимание «но на величину кровопотери, а на степень декомпенсации процесса кровообращения».

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при ранении паренхиматозных органов, губчатого вещества костей и пещеристой ткани. Кровь течет из мельчайших артерий и вен со всей поверхности раны, как вода из губки.

Паренхиматозное кровотечение является, по существу, смешанным, но так как преобладает кровотечение из многочисленных вен, то вытекающая кровь напоминает но цвету венозную. Перерезанные сосуды в паренхиматозных органах не сокращаются, не уходят в глубину тканей и не сдавливаются самой тканью, поэтому кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни больного.

Такого же типа кровотечение развивается после длительной или чрезмерной перетяжки конечности жгутом. В этом случае кровотечение возникает вследствие паралича вазоконстрикторов; поэтому его называют атоническим , или паралитическим, кровотечением .

Паренхиматозное кровотечение останавливают чаще всего простой тампонадой, давящей повязкой, наложением сдавливающих швов или применением тканевой тампонады.

Наружные и внутренние кровотечения

В зависимости от места излияния крови кровотечение может быть наружным или внутренним.

При наружном, или открытом, кровотечении кровь изливается из раны или естественного отверстия во внешнюю среду, и поэтому распознать его нетрудно. При внутреннем, или закрытом, кровотечении кровь не появляется снаружи; она накопляется в тканях пли анатомических полостях (плевры, брюшины, сустава, черепа и т. д.); поэтому принято различать внутритканевое и внутриполостное кровотечение.

Кровотечение называется комбинированным, если кровь вытекает наружу и одновременно проникает в какую-либо полость, например плевральную при ранении межреберной артерии. Комбинированным является кровотечение из носа (epistaxis), выделение крови с мочой (haematuiia) и т. д.

Внутритканевые кровотечения, в зависимости от калибра поврежденного сосуда, анатомической структуры тканей и количества рыхлой клетчатки, весьма разнообразны. Так, различают: экхимозы - точечные кровоизлияния; потехии - мелкие, резко ограниченные кровоизлияния в виде пятен; сугилляции - плоские, на малом пространстве кровоподтеки с неопределенными границами; суффузии - обширные кровоподтеки, возникающие при ранении капилляров и мелких сосудов и, наконец, гематомы, когда повреждаются артериальные или венозные стволы или же их крупные ветви.

Внутриполостные кровотечения характеризуются, как мы уже указали, излиянием крови в анатомические полости, от которых кровоизлияния получают соответствующие названия. Так, например, кровоизлияния в сустав называют haemarthrosis; в полость позвоночного канала - haomatorachis; в полость брюшины - haematoperitoneum; в полость груди - haemothorax; в матку - haematometra; в глаз - haemophthalmus и т. д.

Общие симптомы внутреннего кровотечения выражаются слабостью, падением пульса и анемией видимых слизистых оболочек. Кровотечение в полые органы (мочевой пузырь, желудок, кишки) распознают по выделению крови с мочой, кровавой рвоте, наличию крови в фекалиях. При кровоизлиянии в анатомические полости, например, в полость плевры, наблюдается прогрессирующая одышка, притупление перкуторного звука и ослабление альвеолярного дыхания. Обильные внутритканевые кровоизлияния иногда вызывают гемоглобинурию.

Живот в человеческом организме – самая незащищенная область, травмы и удары здесь встречаются часто, особенно в подростковом возрасте. Большинство из них не представляет угрозы, и не требуют экстренного медицинского вмешательства, но некоторые имеют довольно серьезные последствия. Травмы внутренних органов с повреждением кровеносных – одна из частых причин госпитализации. Если возникло паренхиматозное кровотечение при ранении, и было вовремя не замечено и не остановлено, оно несет в себе угрозу развития осложнений, вплоть до летального исхода.

Что такое паренхиматозные органы? Это органы, в большинстве своем не имеющие полости, основная ткань которых обильно снабжена сеткой . Паренхиматозные органы у человека задействованы в жизненно важных процессах в организме: в обеспечении дыхания, питании тканей, очистке.

К этой группе относятся:

  • легкие – основной поставщик кислорода и утилизатор углекислого газа, легочная ткань обеспечивает газообмен через сеть мелких капилляров и альвеол;
  • печень – «фабрика» очистки крови от токсинов, образовавшихся в процессе расщепления веществ, помимо того участвует в выработке некоторых ферментов;
  • селезенка – важный орган кроветворения наряду с костным мозгом, является местом хранения молодых дозревающих и местом утилизации клеток, отработавших свой срок;
  • поджелудочная железа – главный орган, вырабатывающий инсулин;
  • почки регулируют процесс выделения жидкости и растворенных в ней продуктов распада.

Основная ткань паренхиматозных органов имеет богатое кровоснабжение, и даже малейшая травма способна вызвать массивное .

Чем опасны

При внутреннем кровотечении происходит излияние крови: в окружающую ткань, в полость органа, в свободную полость (плевральную, брюшную, тазовую). По пораженному сосуду выделяют: артериальное, венозное, капиллярное кровотечение. Например, венозное кровотечение может возникнуть при ранении воротной вены печени, отличается стремительным нарастанием симптомов, массивной кровопотерей, вероятностью развития геморрагического шока.



Причины развития

  • По статистике, основной причиной, приводящей к повреждению сосудов, являются травмы.
  • , вызывающие нарушение целостности тканей, например туберкулез.
  • Злокачественные новообразования в последней стадии вызывают кровотечение при распаде опухоли.
  • Доброкачественные новообразования, в случае их разрыва.

Для каждого паренхиматозного органа существуют свои наиболее частые причины, признаки и особенности развития кровотечения.

Легкие часто травмируются острыми краями ребер при их переломе. Поэтому, при подозрении на перелом ребер категорически противопоказано тугое бинтование. Также частой причиной является кровоточивость при туберкулезе и онкозаболеваниях. Основными симптомами кровотечений являются кровохарканье, одышка, и стеснение в грудной клетке.

Селезенка. Травмам этого органа больше подвержены подростки. Часто первично возникает кровотечение под капсулу. Лишь спустя несколько дней, от перерастяжения, капсула разрывается, изливая скопившуюся жидкость в полость.

Травмы поджелудочной железы – явление редкое, как и собственно кровотечения, основными причинами приводящими к повреждению сосудов становятся кисты и злокачественные опухоли.

Почки обычно травмируются при довольно сильном ударе или сдавлении, а так же при разрыве кист. Кровотечение почек сопровождается характерной окраской мочи () и сильнейшими болями, может проистекать как в просвет органа, так и в тазовую полость.

Симптомы

Привычные меры (прижатие сосуда, наложение жгута) в данном случае не работают. Главная задача – доставить пациента в ближайшее медицинское учреждение, как можно скорее.



До приезда «скорой» следует уложить человека, на предполагаемое место кровотечения накладывают холод. Для этого можно использовать грелку со льдом, термические пакеты или обычную бутылку с холодной водой. При стремительном снижении артериального давления, ножной конец приподнимают на 30 -40 сантиметров выше уровня сердца.

Важен постоянный контроль над дыханием и частотой сердечных сокращений, при необходимости проводят реанимационные мероприятия. Противопоказано давать пострадавшему какие-либо лекарства, в том числе и обезболивающие, еду и питье, при сильной жажде разрешается полоскать рот водой.

При обращении в больницу

В условиях стационара диагностика складывается из сбора анамнеза и объективное обследование пострадавшего:

  • важным моментом является наличие тупой травмы или проникающего ранения грудной, брюшной, тазовой полостей;
  • вероятные заболевания инфекционного характера или новообразования;
  • пальпация и перкуссионный осмотр;
  • изменение нормативных параметров – АД, ЧСС, температуры тела.
  • клиническое исследование выявляет признаки острой потери крови.

При подозрении на поражение органов брюшной или тазовой полости существенную помощь оказывает ультразвуковое исследование. При необходимости проводится эндоскопия.

Врачебная помощь в условиях стационара

Окончательное лечение, борьба с кровотечением и восстановление потерянного объема крови, происходит в условиях стационара. Остановка паренхиматозного кровотечения – задача не простая. Кровоостанавливающие препараты, таки как викасол и аминокапроновая кислота, не оказывают должного воздействия. Обычно приходится прибегать к хирургическому методу вмешательства, но и при этом нежная ткань паренхимы часто прорывается и кровоточит.

В качестве вспомогательных методов используют диатермокоагуляцию, наложение гемостатических губок, переливание цельной донорской крови, плазмы и тромбоцитарной массы. При невозможности ушивания органа проводится его резекция или удаление. Впоследствии, основной задачей становится недопущение развития шока от острой кровопотери, восстановление необходимого циркулирующего объема крови.

Важно помнить, что паренхиматозное кровотечение при ранении не способно остановиться самостоятельно, а каждый потерянный час и день ухудшают состояние пострадавшего и повышают риск осложнений. Особенно опасны смешанные кровотечения, которые при несвоевременно оказанной медицинской помощи приводят к летальному исходу.

Кровотечение (haemorragia: син. геморрагия) - прижизненное истечение крови из кровеносного сосуда при повреждении или нарушении проницаемости его стенки.

Классификация кровотечений

В зависимости от признака, положенного в основу классификации, выделяют следующие виды кровотечений:

I. По причине возникновения:

1). Механические кровотечения (h. per rhexin) - кровотечения, вызванные нарушением целостности сосудов при травме, в том числе при боевом повреждении или хирургической операции.

2). Аррозивные кровотечения (h. per diabrosin) - кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосуда вследствие прорастания опухоли и распада ее, при разрушении сосуда продолжающимся изъязвлением при некрозе, деструктивном процессе.

3). Диапедезные кровотечения (h. per diapedesin) - кровотечения, возникающие без нарушения целостности сосудистой стенки, вследствие повышения проницаемости мелких сосудов, обусловленной молекулярными и физико-химическими изменениями в их стенке, при целом ряде заболеваний (сепсис, скарлатина, цинга, геморрагический васкулит, отравление фосфором и др.).

Возможность развития кровотечений определяется состоянием свертывающей системы крови. В связи с чем выделяют:

- фибринолитические кровотечения (h. fibrinolytica) -вследствие нарушения свертываемости крови, обусловленного повышением ее фибринолитической активности;

- холемические кровотечения (h. cholaemica) - обусловлены снижением свертываемости крови при холемии.

II. По виду кровоточащего сосуда (анатомическая классификация):

1). Артериальные кровотечения (h. arterialis) - кровотечения из поврежденной артерии.

2). Венозные кровотечения (h. venosa) - кровотечения из поврежденной вены.

3). Капиллярные кровотечения (h.capillaris) - кровотечения из капилляров, при которых кровь равномерно сочится по всей поверхности поврежденных тканей.

4). Паренхиматозные кровотечения (h. parenchymatosa) -капиллярные кровотечения из паренхимы какого-либо внутреннего органа.

5). Смешанные кровотечения (h. mixta) - кровотечения, происходящие одновременно из артерий, вен и капилляров.

III. По отношению к внешней среде и с учетом клинических проявлений:

1). Наружные кровотечения (h. extema) - кровотечения из раны или язвы непосредственно на поверхность тела.

2). Внутренние кровотечения (h.intema) - кровотечения в ткани, органы или полости тела.

3). Скрытые кровотечения (h. occuta) - кровотечения, не имеющие ярко выраженных клинических проявлений.

В свою очередь, внутренние кровотечения можно разделить на:

а) Внутренние полостные кровотечения (h. cavalis) -кровотечения в брюшную, плевральную или перикардиальную полость, а также в полость сустава.

б) Внутритканевые кровотечения (h. interstitialis) - кровотечения в толщу тканей с их диффузной имбибицией, расслоением и образованием гематомы.

Скопление крови, излившейся из сосуда, в тканях или полостях организма носит название кровоизлияние (haemorragia).

Экхимоз (ecchymosis) - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку.

Петехия (petechia, син. кровоизлияние точечное) - пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1 -2 мм, обусловленное капиллярным кровотечением.

Вибицес (vibices, син. пятна пурпурозные линейные) -геморрагические пятна в виде полос.

Кровоподтек (suffusio, син. синяк) - кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки.

Гематома (haematoma, син. опухоль кровавая) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

IV. По времени возникновения:

1). Первичные кровотечения (h. primaria) - травматические кровотечения, возникающие сразу после повреждения сосуда.

2). Вторичные кровотечения (h. secundaria) - травматические кровотечения, возникающие через какой-либо промежуток времени после ранения.

В свою очередь, вторичные кровотечения делятся на:

2.1. Вторичные ранние кровотечения (h. secundaria praecox) -вторичные кровотечения, возникающие в первые 3 суток после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения артериального давления или при ликвидации спазма сосуда, в результате соскальзывания лигатуры при нарушении правил окончательной остановки кровотечения, при недостаточном контроле гемостаза во время операции.

2.2. Вторичные поздние кровотечения (h. secundaria tarda) -вторичные кровотечения, возникающие через больший промежуток времени (от 3 суток и позже) в результате развития гнойно-воспалительных осложнений в ране, обусловленные гнойным расправленном тромба, закрывающего просвет сосуда, нагноением пульсирующей гематомы, некрозом и секвестрацией сосудистой стенки.

Факторы, определяющие объем кровопотери и исход кровотечений

1. Объем и скорость кровопотери - играют решающую роль в исходе кровотечения, зависят от характера и вида поврежденного сосуда. Основной патогенетический фактор кровопотери - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). Так, быстрая потеря 30% ОЦК вызывает (при прочих равных условиях) более выраженные нарушения жизнедеятельности организма, чем медленное истечение того же объема крови.

2. Общее состояние организма - легче переносят кровопотерю здоровые люди, устойчивость организма к кровопотере снижают травма, анемия, голодание, психическая и физическая перегрузка, длительные операции, сердечная недостаточность, нарушение свертывающей системы крови.

3. Эффективность механизмов адаптации к кровопотере - быстрее адаптируются к кровопотере женщины и доноры, так как потеря крови при менструации или постоянное донорство создают благоприятные условия для развития компенсаторных реакций, необходимых для адаптации организма к острой анемии.

4. Пол и возраст - играют значительную роль в исходе кровопотери. Женщины легче переносят кровопотерю, чем мужчины. В силу анатомо-физиологических особенностей организма, а также функционального состояния сердечно-сосудистой системы дети и старики тяжело переносят кровопотерю.

5. Роль органа, в который произошло кровоизлияние - незначительное кровоизлияние в вещество головного мозга, в пространства черепа, в сердечную сумку ведет к сдавлению жизненно важного органа (мозг, сердце, легкое и др.) и нарушению его функции, что создает прямую угрозу для жизни больного.

6. Неблагоприятные факторы внешней среды - переохлаждение и перегревание отрицательно сказываются на приспособляемость организма к кровопотере.

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря - это быстрая безвозвратная потеря крови организмом в результате кровотечения через стенки поврежденных сосудов.

Нарушения гомеостаза, возникающие в результате острой кровопотери, являются следствием резкого ухудшения функции центральной гемодинамики, последующих расстройств периферического кровообращения и транскапиллярного обмена.

Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение ОЦК, что влечет за собой потерю жизненно важного соответствия ОЦК и сосудистой емкости, т.е. фактора, определяющего величину общего периферического сопротивления (ОПС). Резкое снижение ОПС обусловливает ухудшение функции сердца - снижаются ударный объем сердца (УОС) и минутный объем кровообращения (МОК). Без достаточного ОПС удержать на должном уровне внутрисосудистое кровяное (артериальное) давление невозможно. Таким образом, гиповолемия, вызванная острой кровопотерей, служит первопричиной снижения ОПС, а затем и артериального давления, прогрессирующее падение которого характеризует развитие клинической картины геморрагического шока. Степень снижения артериального давления при острой кровопотере находится в прямой зависимости от дефицита ОЦК. Острая постгеморрагическая анемия служит пусковым механизмом нарушений центральной гемодинамики, а затем и всех остальных систем организма, функционально с ней связанных. Продолжительная по времени гиподинамия приводит к развитию тяжелых расстройств микроциркуляции.

Недостаточность центральной гемодинамики на почве острой гиповолемии проявляется уменьшением скорости кровотока в капиллярном русле, повышением вязкости циркулирующей крови. В ткани легких кровоизлияния в альвеолах и малых бронхах травмируют альвеолярный эпителий, нарушают синтез легочного сурфактанта, предотвращающего спадение альвеол, и затрудняют диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Создаются предпосылки для возникновения пневмонии и ателектазов. Существенные нарушения микроциркуляции происходят в почках и печени. Неизбежным следствием замедления капиллярного кровотока является развитие гиперкоагуляционного синдрома, что углубляет расстройства капиллярного обращения.

В результате нарушений реологических свойств крови и микроциркуляции в значительной степени изменяется гидродинамическое и онкотическое внутрикапиллярное давление, что нарушает процессы ультрафильтрации на артериальном и реабсорбции - на венозном участке капиллярного русла. Снижение скорости кровотока и его шунтирование ведет к нарушению снабжения тканей кислородом, создаются предпосылки для серьезных нарушений кислородного обмена, ткани организма испытывают кислородное голодание.

Лишь потеря не более 25% ОЦК может быть компенсирована организмом за счет защитно-приспособительных механизмов. В первую очередь ведущую роль играют механизмы системной вазоконстрикции и шунтирования кровотока, способствующие перераспределению крови (централизация кровообращения), обеспечивающие в экстремальных состояниях кровоснабжение головного мозга и сердца. Кроме того, важную роль играет реакция гидремии, т.е. аутогемодилюция, которая способствует наполнению сосудов интерстициальной жидкостью, уменьшая дефицит ОЦК (Albert S.H., 1963). Генерализованная вазоконстрикция, способствующая централизации кровообращения и повышению ОПС, обеспечивает усиление УОС и увеличение МОК. В результате, несмотря на постгеморрагическую гиповолемию, повышается артериальное давление, восстанавливается центральная гемодинамика. Восстановление нормоволемии происходит на следующем этапе, в процессе развития защитных реакций со стороны микроциркуляции и транскапиллярного обмена, в частности реакции аутогемодилюции. При повышении артериального давления транскапиллярный обмен изменяется в пользу сосудистого русла, что ведет к снижению венозного и гидростатического давления и прекращению диффузии жидкой части крови в интерстициальное пространство. Повышенное гидростатическое давление в интерстициальном пространстве способствует переходу излишка жидкости в сосудистое пространство, увеличивая тем самым ОЦП и разжижая сгущенную кровь в капиллярном русле (патологических и физиологических депо). К физиологическим депо организма, в которых содержится аутокровь, относятся нефункционирующие капилляры (90% общего их числа), в которых содержится от 4 до 5 л крови, имеющей гематокрит 60-70. Так, в печени содержится 20% депонированной крови (гематокрит 40), в селезенке - 16% (гематокрит 60) и т.д. Основной резерв депонированной крови находится в капиллярной сети мышечной ткани скелетной мускулатуры.

Клиническая картина кровотечений

Клиническая картина кровотечений определяется степенью кровопотери, особенностями повреждения органов и тканей, характером и размером травм, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда изливается кровь: во внешную среду, в полость тела, в просвет органа или в ткани организма.

Выделяют общие и местные симптомы кровотечении.

Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечений, проявляются при значительной кровопотере и выражаются в появлении признаков острой анемии: слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, головная боль. боль в области сердца, тошнота, мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот, учащение дыхания, частый и малый пульс, снижение артериального и центрального венозного давления, олигурия и анурия,потеря сознания.

Местные симптомы кровотечений различны. Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к категории наиболее драматических по интенсивности и быстроте развивающихся последствий. Нет другой травмы, где была бы так необходима экстренная помощь и где бы она не спасала жизнь с такой очевидностью, как при артериальном или венозном кровотечении. К местным признакам повреждения магистральных сосудов относятся: рана в проекции кровеносного сосуда; кровотечение из раны; снижение или отсутствие пульсации артерии дистальнее места ранения; наличие пульсирующей гематомы в области раны; бледность кожи и похолодание конечности дистальнее раны; развитие парестезий, парезов, ишемической контрактуры; абсолютный признак повреждения магистральной артерии - ишемическая гангрена конечности. При длинном и узком раневом канале, даже при повреждении магистральных сосудов, кровотечение может быть минимальным, а по ходу раневого канала формируется гематома, которая при связи с артерией превращается в пульсирующую гематому. Достигая в ряде случаев больших размеров, гематома сдавливает мышцы и проходящие рядом сосуды и нервы, что может сопровождаться нарушением питания и даже некрозом окружающих тканей. Через несколько дней вокруг пульсирующей гематомы образуется соединительно-тканная капсула, свертки крови частично рассасываются и уплотняются, в результате чего формируется артериальная или артериовенозная ложная травматическая аневризма - расширение ограниченного участка стенки сосуда. У пострадавших отмечаются признаки ухудшения кровообращения в дистальных отделах конечности (бледность и похолодание, нарушение чувствительности, ослабление пульса на периферии), при сформировавшемся артериовеноэном шунте при аускультации можно определить симптом "кошачьего мурлыканья"; ведущая роль в диагностике повреждений магистральных артерий отводится артериографии. Повреждение аневризмы или ее самостоятельный прорыв приводит к повторному тяжелому кровотечению.

Если кровотечение происходит в просвет полых органов, его источник довольно трудно определить. В диагностике геморрагии ведущая роль наряду с общими симптомами кровопотери отводится цвету и состоянию изливающейся крови. Признаком легочного кровотечения являются haemoptoe - выделение пенистой алой крови и haemoptysis - выделение кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. При гастро-дуоденальном кровотечении имеют место haematemesis - рвота кровью или с примесью крови к рвотным массам, а также рвота "кофейной гущей" - кровавая рвота, при которой рвотные массы имеют черно-коричневый цвет, обусловленный образованием солянокислого гематина при взаимодействии крови с соляной кислотой желудочного сока. Melaena (мелена, син.: Гиппократа черная болезнь, стул дегтеобразный) - черный дегтеобразный стул является важным симптомом кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из прямой кишки алой крови - признак кровотечения из сигмовидной и прямой кишки. Ведущим симптомом кровотечения из почки или мочевыводящих путей является haematuria - наличие в моче крови или эритроцитов. Epistaxis - кровотечение в полость носа. Ведущее значение в диагностике и остановке кровотечений в просвет полого органа принадлежит эндоскопическим методам исследования.

Скопление крови в брюшной полости - haemoperitonaeum - связано с открытой и закрытой травмой паренхиматозных органов, забрюшинного пространства, сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника и др., представляет определенные трудности для диагностики и серьезную опасность для жизни пациентов. В брюшной полости кровь подвергается дефибринизации, свертывающая активность ее снижается, и самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Боли в животе носят умеренный характер, живот незначительно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, слабо выражены положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в боковых отделах (при скоплении крови около 1000 мл), тупость исчезает при изменении положения тела. Определяется положительный симптом "ваньки-встаньки" - вынужденное полусидячее положение, пациент не может лечь из-за появления сильных болей в надключичной области, обусловленных раздражением диафрагмального нерва. При влагалищном исследовании у женщин отмечается нависание заднего свода влагалища, при ректальном исследовании - нависание передней стенки прямой кишки. Для уточнения диагноза ведущее значение имеют лапароцентез - пункция брюшной полости с применением "шарящего" катетера и лапароскопия. При установлении диагноза внутрибрюшного кровотечения показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и окончательной остановкой кровотечения.

Скопление крови в плевральной полости - haemothorax - отмечается при открытой и закрытой травме груди, в том числе операционной, при осложнении ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли, эхинококк и др.). Источником кровотечения в полость плевры при ранениях и повреждениях могут оказаться крупные сосуды грудной стенки (межреберные и внутренние грудные артерии и вены), внутренних органов и магистральные сосуды. Различают следующие виды гемоторакса:

- h. minor (гемоторакс малый, менее 500 мл), при котором уровень крови в плевральной полости не достигает угла лопатки, кровь обычно заполняет только синусы;

- h. meclius (гемоторакс средний, от 500 до 1000 мл), при котором уровень крови в плевральной полости достигает угла лопатки;

- h. totalis (гемоторакс большой, тотальный, более 1000 мл), при котором кровь занимает всю или почти всю плевральную полость.

Кровь в плевральной полости, за исключением случаев профузного кровотечения, не свертывается, так как, попадая в полость плевры, она подвергается дефибринизации. Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения легких и средостения. Больной беспокоен, жалуется на боли в груди, одышку, кашель с кровавой мокротой. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, при аускультации резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне скопления крови. Диагноз устанавливается на основании результатов рентгенологического исследования и данных, полученных при плевральной пункции, которая имеет диагностическое и терапевтическое значение и определяет тактику лечения. При малом гемотораксе проводится консервативное лечение с использованием метода ежедневных плевральных пункций. При среднем гемотораксе выполняется дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией, наблюдение в динамике, гемостатическая терапия. При большом гемотораксе абсолютно показана операция. Абсолютным показанием к торакотомии и окончательной остановке кровотечения является также продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость, что диагностируется на основании следующих критериев:

1) после установки дренажа одномоментно получено более 1500 мл крови;

2) за первый час по дренажу из полости плевры получено более 500 мл крови;

3) отделение крови по дренажу в последующие часы превышает 150-200 мл/час;

4) полученная из полости плевры кровь сворачивается (положительная проба Рувилуа-Грегуара).

Скопление крови в полости перикарда - haemopericardium -обусловлено кровотечением при открытой и закрытой травме сердца и перикарда, реже при разрыве аневризмы сердца, остром инфаркте миокарда и др. При сдавлении сердца нарушается приток крови в правое предсердие, повышается ЦВД, отмечается цианоз, вздутие вен шеи. Резко снижается сердечный выброс, падает артериальное давление, развиваются нарушения кровотока во внутренних органах и гипоксия тканей. Отмечаются беспокойство пациента, одышка, боль в области сердца, тахикардия, гипотония. Смещается или исчезает сердечный толчок, при перкуссии определяется расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца, при аускультации - глухие сердечные тоны. Скопление в полости перикарда 400-500 мл крови угрожает жизни больного и ведет к тампонаде сердца, пациент теряет сознание, происходит остановка сердца (асистолия) и дыхания (апное). При подозрении на гемоперикард выполняют диагностическую пункцию перикарда. Хирургическое вмешательство включает стернотомию или левосторонюю переднебоковую торакотомию в четвертом межреберье, перикардиотомию, устранение сдавления сердца и остановку кровотечения.

Скопление крови в полости сустава - haemartrosis - возникает при открытых и закрытых травмах суставов, при ряде заболеваний (гемофилия. цинга и др.). К локальным симптомам относятся увеличение объема сустава, сглаженность его контуров, ограничение подвижности, резкая болезненность при пальпации и движениях, симптом флюктуации. При повреждении коленного сустава определяется симптом баллотирования надколенника. Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое и эндоскопическое (артроскопия) исследование. Пункция сустава является одновременно диагностической и лечебной манипуляцией.

Скопление крови в полости черепа - haemocranion - наблюдается чаще всего при черепно-мозговой травме и ведет к сдавлению головного мозга вследствие образования гематом. Различают следующие расположения гематом по отношению к мозгу и его оболочкам:

Эпидуральная гематома - h. epidurale - скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой;

Субдуральная гематома - h. subdurale - скопление крови под твердой мозговой оболочкой;

Внутрижелудочковая гематома - h. intraventriculare - скопление крови в желудочках мозга;

Внутримозговая гематома - h. intracerebrale - скопление крови в веществе головного мозга.

Для развития клинических симптомов компрессии мозга достаточно 30-40 мл крови. Клиническая картина при внутричерепных кровотечениях и сдавлении мозга возникает не сразу, а через некоторое время, необходимое для скопления крови и сдавления мозговой ткани, - так называемый светлый промежуток. Развивается картина мозговой комы с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, менингеальными симптомами. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной стороне определяются очаговые неврологические симптомы. Смерть больного наступает от сдавления, отека мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Локализацию внутричерепной гематомы позволяют уточнить эхоэнцефалография, компьютерная томография. При развитии симптомов компрессии мозга показана трепанация черепа, удаление гематомы и окончательная остановка кровотечения.

Методы определения объема кровопотери

Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови. Вот почему наряду с выяснением причины и локализации источника кровотечения одной из актуальных задач неотложной хирургии мирного и военного времени является определение объема кровопотери, в том числе операционной и послеоперационной кровопотери после травматичных оперативных вмешательств.

До настоящего времени хирурги определяют объем кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и объективным данным (окраска кожи и слизистых оболочек, частота пульса и дыхания, величина артериального и центрального венозного давления, показатель почасового диуреза) и показателям гемограммы (количество эритроцитов, гемоглобина, уровень гематокрита), хотя установлено значительное несоответствие между величиной кровопотери и картиной периферической крови, величиной артериального давления и другими относительными показателями. На основании этих данных удается составить самое приблизительное представление об объеме кровопотери, что не отражает истинного состояния пациента (Горбашко А.И., 1982).

Все существующие методы определения объема кровопотери, исследования операционной и послеоперационной кровопотери можно разделить на непрямые (по клиническим признакам, визуально, расчетные методы) и прямые (взвешивание салфеток, взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводности, плотности крови и др.). В то же время каждый из данных методов не может быть точным, так как между объемом кровопотери и степенью снижения ОЦК нет прочной связи в связи с тем, что из циркуляции выходит не только кровь, вылившаяся из сосудистого русла, но и депонированная кровь.

Острая кровопотеря клинически проявляется лишь после снижения исходного ОЦК более чем на 25%. Условно можно различать три степени кровопотери:

1) умеренную, составляющую не более 25% исходного ОЦК;

2) большую, равную в среднем 30-40% исходного ОЦК;

3) массивную - более 40% исходного ОЦК больного. При кровопотере, составляющей 40% ОЦК и более, как правило, развивается геморрагический шок (Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984).

Для определения объема кровопотери можно использовать показатель шокового индекса Алговера-Бурри (1967), определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0,8 и менее - объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 0,9-1,2 - 20%, при 1,3-1,4 - 30%. при 1,5 и выше - 40% ОЦК и более.

К визуальным методам определения объема кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей и раненых с огнестрельными повреждениями относятся методы, предложенные С1агк(1951)и0гаш(1951).

Определение кровопотери при закрытых и открытых переломах. (С lark, 1951)

Голень - 0,5-1 литр;

Бедро - 0,5 - 2,5 литра;

Таз, заднее полукольцо - до 2-3 литров;

Таз, переднее полукольцо - до 0,8 литра.

У раненых с огнестрельными повреждениями для определения объема кровопотери предложено учитывать размер раны, измеряя ее открытой кистью. Считается, что площадь раны размером с кисть соответствует потере 500 мл крови. Стопа, коленный сустав и предплечье примерно равны по объему и представляют 2-3 кратный объем кисти каждый, а бедро - в 10-12 раз больше кисти. Данный метод абсолютно не годится при повреждениях и ранениях груди и живота.

Определение кровопотери по размеру раны. (Grant, 1951)

Одна кисть - 10% ОЦК;

две кисти - 20% ОЦК;

три кисти - 30% ОЦК;

четыре кисти - 40% ОЦК.

Гравиметрический метод определения кровопотери основан на взвешивании пациента или операционного материала до и после операции.

Метод взвешивания пациента имеет ряд существенных недостатков и позволяет получить результаты только после оперативного вмешательства.

Метод взвешивания операционного материала довольно прост. Объем кровопотери определяется по разнице веса сухих и смоченных кровью тампонов, шариков, простыней и халатов с учетом того, что 1 мл крови весит около 1 г. Однако и он имеет существенные недостатки (не учитывается испарение плазмы при высокой температуре в операционной и т.д.), что заставляет хирургов увеличивать полученное число на 25-30%.

Лабораторные методы определения объема кровопотери наиболее распространены в хирургической клинике. Общепринятыми исследованиями являются изучение состава периферической крови, определение гематокритного числа, относительной плотности крови, выполняемые сразу же при поступлении больного или пострадавшего в отделение. Данные каждого из этих методов имеют более существенное значение при комплексном применении их. Оценка содержания эритроцитов, гемоглобина должна проводиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения. В первые 3-5 часов содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита почти не отличаются от нормального уровня, что обусловлено отставанием реации аутогемодилюции. Гидремическая реакция начинается сразу же после кровопотери, однако ее результаты выявляются значительно позднее. В связи с чем, несмотря на остановку кровотечения, содержание относительных показателей продолжает снижаться, и анемия нарастает. При тяжелой кровопотере исследованию следует подвергать только кровь, взятую из центральной вены. Сотрудниками кафедры факультетской хирургии ЯГМА разработана четырехстепенная классификация оценки тяжести кровопотери в зависимости от лабораторных показателей (Хорев А.Н с соавт, 1990), представленная в таблице 2.

Таблица 2. Классификация тяжести кровопотери по лабораторным показателям.

Степень кровопоте-ри

Кровопоте-

Потеря ГО в %

Эритроциты х 10 12 /л

Гемоглобин

Гематокрит %

Легкая Компенсиро-ванная

Субкомпенси-рованная

Компенсиро-ванная

Более 1500,0

Для определения объема кровопотери в клинике применяют метод определения относительной плотности крови и плазмы, предложенный Филлипсом, с использованием раствора сульфата меди с относительной плотностью от 1,034 до 1,075. Он основан на способности протеината меди образовывать оболочку вокруг капли крови или плазмы, которая сохраняет свою относительную плотность в течение 10-15 секунд. Каплю цитратной крови, взятой из вены, опускают с высоты 1 см в пробирку в раствор медного купороса. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, то капля тотчас же всплывает, а если выше - капля тонет. Исследование проводят до тех пор, пока капля остается взвешенной в жидкости в течение 3-4 секунд, что указывает на соответствие их плотностей.

Использование метода определения относительной плотности крови при кровопотере в клинике и эксперименте позволяет получить ориентировочные данные о величине кровопотери (Барашков А.Г., 1956), представленные в таблице 3.

По данным И.Н. Копустянской (1973), при относительной платности крови 1,057-1,051 кровопотеря составляет 500 мл, при относительной плотности 1,051-1,047 - от 600 до 1000 мл, при 1,046-1,041 - кровопотеря составляет 1500 мл и более (цит. по Горбашко А.И., 1982).

В.Ф.Пожариский (1972) упростил методику R.A. Phillips с соавт. (1946) определения величины ОЦК по степени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое русло определенного количества жидкости (плазма, полиглюкин), где ОЦК - объем циркулирующей крови, V - объем перелитой плазмы, полиглюкина, Ht - величина гематокрита до переливания плазмы, полиглгокина, Ht - величина гематокрита спустя 30 минут после переливания плазмы, полиглюкина.

В травматологии объем кровопотери определяют по гематокриту с учетом веса больного, используя таблицу Дженкинса.

Наиболее точной оценкой величины кровопотери в настоящее время считается определение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).

Сведения о дефиците ОЦК могут быть использованы лишь в первые часы от начала кровопотери до наступления реакции гидремии. Наиболее стойким компонентом ОЦК, определяющим тяжесть кровотечения, является дефицит ОЦЭ, который медленно восстанавливается и более объективно отражает величину кровопотери (Горбашко А.И., 1982).

Методы определения ОЦК и ее компонентов делят на прямые и непрямые, которые разрабатываются более 150 лет.

Прямые методы измерения объема крови, основанные на кровопускании, отмывании сосудов водой с перерасчетом гемоглобина на объем крови, были выполнены в далеком прошлом на обезглавленных преступниках. ОЦК человека составляет от 5 до 6 л или 1/13 часть массы тела (Albert S., 1963) и является непостоянной величиной, которая зависит от физиологических и патологических изменений и метода определения. Для определения нормальных средних величин ОЦК выполняют расчет, используя массу, поверхность тела или рост. Наиболее приемлимым является расчет на 1 кг массы тела с учетом жировой клетчатки, так как она содержит крови меньше, чем ткань паренхиматозных органов, мышц и др.

Непрямые методы определения ОЦК осуществляются с помощью различных индикаторов, вводимых в сосудистое русло больного. Принцип определения ОЦК заключается в разведении в крови пациента индикатора, объем которого точно известен. Обычно используют вещества, с помощью которых определяют объем циркулирующей плазмы (ОЦП) или объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), а затем через показатель гематокрита высчитывают ОЦК.

Для определения ОЦП в качестве индикатора может быть применена синяя азокраска Т-1824 (синий Эванса), которая вступает в тесный контакт с альбумином и длительно циркулирует в крови вместе с ним. Концентрация красителя в крови больного определяется с помощью спектрофотометрии. Другим индикатором, легко вступающим в соединение с альбумином плазмы и служащим показателем величины ОЦП, является радиоактивный изотоп йода 131 I. Для определения ОЦЭ используют изотоп хрома Сr. Ошибки данных методик не превышают 5-10% по отношению к действительному ОЦК; в то же время в повседневной работе, особенно в условиях ургентной хирургии, возможности данных методов ограничены, что связано с длительностью проведения исследования, отсутствием необходимых реактивов, аппаратуры.

Н.М.Шестаковым (1977) была предложена методика определения ОЦК по интегральному сопротивлению тела с помощью реографа. Было установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между интегральным сопротивлением тела и ОЦК. Данная методика определения ОЦК проста, для ее проведения не требуется много времени, она может быть использована для непрерывного контроля основных показателей в динамике.

Таким образом, определение ОЦК и ее компонентов, в первую очередь ОЦЭ, позволяет достоверно судить об объеме и скорости кровопотери, объективно оценить состояние больного, целенаправленно и полновесно определить комплекс лечебных мероприятий.

Методы остановки кровотечения

Своевременная остановка кровотечения имеет решающее значение для спасения жизни пострадавшего, при этом время становится прогностическим фактором. Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения.

Самопроизвольная остановка кровотечения происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует имеющая место гипотония. Так, при полном поперечном разрыве артерии сосуд сокращается, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, в результате чего возможность тромбообразования и вероятность самопроизвольной остановки кровотечения значительно выше, чем при краевом повреждении артерии. Самопроизвольно, как правило, останавливаются кровотечения из мелких артерий и вен, а также из капилляров.

Искусственная остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Методы временной остановки кровотечения

К методам временной остановки кровотечения относят: тампонаду раны и наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, приподнятое положение конечности, пальцевое прижатие артерии на протяжении и в ране, наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране, наложение жгута, временное шунтирование сосуда.

Тампонада раны и наложение давящей повязки являются наиболее простыми и эффективными способами временной остановки кровотечения из вен, небольших артерий и капилляров - прижатие сосуда непосредственно в месте повреждения с помощью плотно наложенной повязки уменьшает просвет сосуда, способствует его тромбированию и предупреждает развитие гематомы. Данный способ гемостаза обязательно должен сочетаться с выполнением иммобилизации и приподнятым положением конечности выше уровня тела.

Максимальное сгибание конечности в суставе является эффективным и широко известным способом временной остановки артериального кровотечения, основанным на сгибании конечности до отказа в суставе, лежащем выше раны - локтевом, коленном и тазобедренном, и фиксации его бинтом или подручным материалом.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении используется в случаях, когда необходима немедленная остановка артериального кровотечения. Данный способ основан на прижатии поверхностно расположенного артериального сосуда к близлежащим костям скелета выше места кровотечения при ранениях сосудов конечности и ниже ранения при повреждениях сосудов шеи. Данный прием выполняют со значительным усилием, давление пальцами осуществляют таким образом, чтобы просвет сосуда был полностью перекрыт. Сонную артерию можно прижать к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины, при этом руку больного отводят книзу и назад. Подкрыльцовая артерия легко прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Плечевую артерию придавливают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мыщцы. Бедренная артерия прижимается к лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже пупартовой связки на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом. При оказании помощи пострадавшему с ранением крупной вены следует прижимать поврежденный сосуд в ране и выше нее. Прижатие сосуда лучше производить большими пальцами обеих кистей, укладывая один палец на другой. Данный способ особенно актуален во время оказания первой помощи, при подготовке к наложению жгута или смене его.

Пальцевое прижатие сосуда в ране применяется в эстренных случаях, иногда во время операций. Эффективным способом временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране. Наложение зажима на кровоточащий сосуд проводится только в операционной, при этом нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых, можно повредить близлежащие нервы и саму артерию. Для предупреждения осложнений необходимо вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами в ране, а затем, предварительно осушив рану, наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд.

Временное шунтирование сосуда (временное внутрисосудистое протезирование) является способом временного восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов и предупреждает дальнейшее развитие острой ишемии конечности (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). В оба конца поврежденного сосуда вводится трубка-протез, концы сосуда фиксируют на протезе лигатурами. С помощью шунтов, введенных в просвет поврежденных артерий и вен, удается сохранить временный кровоток в течение 6-24 часов и более. Временное протезирование бывает наружным (внешним), внутренним и боковым. В качестве временных протезов применяют трубки из различных материалов, предпочтение отдается протезам, изготовленным из силикона - материала, который является химически инертным, прочным, обладает водоотталкивающими и атромбогенными свойствами, легко стерилизуется, надежно фиксируется в просвете поврежденного сосуда.

Наложение жгута является наиболее надежным методом временной остановки кровотечения. Указанный способ не лишен ряда серьезных недостатков, однако он оправдал себя в практике оказания неотложной помощи пострадавшим с кровотечениями в области конечностей. С момента введения в 1873 году жгута Эсмарха данный метод получил широкое распространение благодаря простоте, быстроте и надежности остановки кровотечения при травме конечности. Кровоостанавливающий жгут Эсмарха представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. Принцип остановки кровотечения основан на прижатии магистрального артериального ствола вместе с мягкими тканями к кости. В связи с этим жгут накладывают только на верхнюю треть плеча и среднюю треть бедра. Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленно прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет бледной и холодной и снизится ее чувствительность. Необходимо помнить, что жгут спасает жизнь раненого, но не конечность. В связи с чем для уменьшения негативных последствий необходимо строго соблюдать следующие правила обращения со жгутом :

Накладывать жгут только на плечо и бедро и только на мягкую подкладку;

Обязательно прикреплять к жгуту записку с указанием даты и времени (час и минута) наложения жгута;

Жгут должен быть всегда хорошо заметен, в связи с чем к нему целесообразно привязывать кусочек бинта или марли и никогда поверх него не накладывать повязку;

С помощью стандартных или импровизированных шин обеспечить иммобилизацию поврежденной конечности;

Эвакуировать пострадавшего со жгутом в первую очередь;

В холодное время года после наложения жгута с целью профилактики отморожения тепло укутывать конечность.

Нельзя забывать, что наложение жгута - далеко не безразличная процедура. При наложении жгута на конечность наступает полное обескровливание дистальных ее отделов не только за счет сдавления магистральных сосудов, но и коллатералей и мышечных ветвей. Также подвергаются компрессии неповрежденные нервные стволы, что может привести к нарушению двигательной функции конечности вплоть до паралича, стойкому ангиоспазму; снятие жгута может сопровождаться возникновением турникетного шока. В связи с этим жгут требуется накладывать без чрезмерного затягивания и только с такой силой, которая позволяет прекратить истечение крови. Наиболее грозным осложнением перетягивания конечности жгутом является омертвение тканей и развитие гангрены конечности в связи с длительным прекращением притока крови. Подобное осложнение развивается, в первую очередь, при бесконтрольном применении жгута в течение длительного времени. Вот почему жгут накладывают не более чем на 2 часа в летнее время и на 1 час - в зимнее. При необходимости транспортировки раненого на более длительный срок для частичного восстановления кровообращения в перетянутой конечности следует расслабить жгут на несколько минут, предварительно пережав пальцем крупную артерию выше места наложения жгута, до порозовения и потепления конечности, а затем вновь затянуть и зафиксировать жгут. Необходимо помнить, что оставлять жгут в области плеча следует всегда на меньшее, чем в области бедра, время, что обусловлено менее выраженным объемом мышц на верхней конечности и, соответственно, ограниченными ресурсами коллатерального кровообращения.

Методы окончательной остановки кровотечения

Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические, 2) физические, 3) химические, 4) биологические.

Механические методы. К данным методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране и на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, искусственная эмболизация сосуда, наложение сосудистого шва, ауто- и аллопластика артерий и вен. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной гастродуоденальным кровотечением) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезенки).

Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным и распространенным методом остановки кровотечения. После выделения центрального и периферического концов кровоточащего сосуда их захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают лигатурой. С целью профилактики соскальзывания лигатуры при ранении крупного сосуда его перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда.

Перевязка сосуда на протяжении применяется в тех случаях, когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерии, большой ягодичной артерии), когда перевязка в ране ненадежна (при вторичном позднем кровотечении, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата), а также в условиях значительного размозжения тканей. Данный метод применяют и для предупреждения кровотечения во время операции. В таких случаях с учетом топографо-анатомических данных обнажают и перевязывают сосуд на протяжении вне раны. К недостаткам данного метода следует отнести продолжающееся кровотечение при наличии выраженного коллатерального кровообращения, а также омертвение конечности - при плохом его развитии.

Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом, ведет к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его интимы, что обеспечивает закрытие просвета сосуда и облегчает образование тромба. Данный метод может быть применен лишь при повреждении сосудов небольшого калибра.

Тампонада раны может быть использована для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Для этого в рану вводят марлевые тампоны, которые сдавливают поврежденные сосуды.

В последние годы для остановки легочных и гастродуоденальных кровотечений разработаны и внедрены методы искусственной эмбодизации сосудов, когда под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по нему вводят эмболы, закрывающие его просвет; в месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Наложение сосудистого шва, а также ауто- и аллопластика артерий и вен являются идеальными методами окончательной остановки кровотечения. позволяющими не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному руслу. Описано более 70 модификаций соединений кровеносных сосудов, однако для получения хороших результатов реконструктивных операций ведущее значение имеет не столько вид сосудистого шва. сколько качество его выполнения (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). Основными принципами данного метода являются: 1) прочность, 2) герметичность, 3) обязательное сопоставление интимы одной части сосуда с интимой другой части, 4) в просвете сосуда не должен находиться шовный материал, 5) шов должен минимально суживать просвет сосуда. Различают циркулярный и боковой сосудистый шов. Для наложения сосудистого шва вручную используют атравматические иглы: для циркулярного сшивания сосудов в настоящее время применяют сосудосшивающие аппараты, при этом механический шов достаточно совершенен и устойчив к инфекции. При значительном диастазе между концами сосуда, существенном натяжении, возникающем при попытке сблизить концы поврежденного сосуда, при дефектах сосудов, особенно в зонах повьсшенной физиологической нагрузки (подколенная, паховая, локтевая области) целесообразнее прибегать к пластике артерий и вен (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). Лучшим материалом для реконструкции сосудов следует признать собственную вену пострадавшего (большая подкожная вена бедра или подкожные вены плеча). Для получения трансплантата нельзя использовать вены поврежденной конечности из-за опасности развития возможной венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен. Перспективным методом восстановления магистрального кровотока является применение аутоартериальных трансплантатов. При использовании сосудистых протезов из синтетических материалов возрастает риск развития гнойных осложнении. Реконструктивные операции на кровеносных сосудах должны выполнять только специально подготовленные хирурги (ангиохирурги) при наличии специального инструментария, оптических приборов, шовного материала.

Физические методы. Термические методы остановки кровотечения применяли еще врачи древности в Египте, Греции, Римской империи, прижигая кровоточащую рану раскаленным железом, кипящим маслом. Данные методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких - коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для местной гипотермии тканей в области кровоточащего сосуда обычно применяется медицинский пузырь, наполненный льдом, снегом или холодной водой. Локальная гипотермия желудка охлажденной водой до температуры +4°, +6°С находит широкое применение в комплексе лечебных мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях. Основным термическим способом остановки кровотечения является диатермокоагуляция, основанная на применении переменных токов высокой частоты. Данный метод широко используют во время операции для остановки кровотечения из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, из мелких сосудов мозга, а также при эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения. Для остановки капиллярного или паренхиматозного кровотечения применяют орошение раны горячим изотоническим раствором.хлорида натрия.

Химические методы. Они включают использование сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови препаратов. К сосудосуживающим препаратам относятся адреналин (1:1000), используемый местно при кровотечениях из слизистых оболочек, а также экстракт спорыньи (маточные рожки), применяемый при маточных кровотечениях. Гемостатическим эффектом обладает перекись водорода, применяемая в виде 3%-ного раствора. При введении тампона, пропитанного 3%-ным раствором, происходит распад Н,0, на атомарный кислород и воду. В результате окисления повышается свертываемость крови и образуется сверток. К данной группе относятся алюминиево-калиевые квасцы, которые в виде "кровоостанавливающих карандашей" применяются при обработке ссадин и мелких ран. Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получил хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10% раствора. Его гемостатическое действие заключается не только в стимуляции свертывания, но и в воздействии на сосудистый компонент гемостаза, за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки и повышения тонуса периферических сосудов.

Биологические методы. Биологические средства, применяемые для остановки кровотечения, оказывают резорбтивное и местное действие. К гемостатическим веществам общего резорбтивного действия относят свежеконсервированную кровь и ее препараты (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота). Широко используются гемостатические препараты местного действия, обладающие способностью останавливать кровотечение при местном применении на рану. К ним относятся тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др. Своеобразным биологическим тампоном являются мышечная ткань, большой сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке, фасция, богатые тромбокиназой и используемые для остановки кровотечения из паренхиматозного органа.

Для усиления действия гемостаза нередко комбинируют различные способы остановки кровотечения.

КРОВОТЕЧЕНИЕ - излияние (вытекание) крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки.

По происхождению кровотечения бывают травматическими, вызванными повреждением сосудов, и нетравматическими, связанными с разрушением сосуда каким-либо болезненным процессом или с повышением проницаемости сосудистой стенки при некоторых заболеваниях. Помимо этого, кровотечение сопровождает такие физиологические процессы, как менструации и роды. Травматическое кровотечение, которое возникает непосредственно после травмы, называют первичным, а кровотечение, появившееся или возобновившееся через несколько дней после ранения,- вторичным. Причиной вторичного кровотечения чаще всего бывают гнойные процессы в ране, которые приводят к расплавлению кровяных сгустков, закрывавших просвет поврежденного сосуда. Появлению кровотечения, его продолжительности и интенсивности способствует пониженная свертываемость крови.

Опасность кровотечения прежде всего заключается в том, что с уменьшением количества циркулирующей крови ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов - мозга, печени, почек. Это приводит к резкому нарушению обменных процессов в организме, а при тяжелой кровопотере - и к смерти больного. Тяжесть кровопотери определяется скоростью и продолжительностью излития крови. Включение защитных сил организма (сужение просвета кровоточащего сосуда, образование тромба) способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов, как правило, останавливается самостоятельно. Кровотечение из крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных, может привести к смертельной кровопотере через несколько минут. Поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено. Особенно опасна кровопотеря у детей и стариков. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся пониженной свертываемостью крови (гемофилии, лучевой болезни), любое, даже не обильное кровотечение может стать опасным для жизни из-за его длительности.

Кровотечение может быть наружным , при котором кровь через рану кожи или слизистой оболочки полости рта или носа непосредственно поступает в окружающую среду; внутренним явным , при котором кровь изливается в полые органы (желудок, кишечник, бронхи, мочевой пузырь) и по мере накопления выделяется наружу через естественные отверстия; внутренним скрытым , когда кровь поступает в замкнутую полость тела (брюшную, грудную, полость черепа), и внутритканевым (иначе - кровоизлияние), при котором кровь раздвигает мягкие ткани, образуя в них скопление - гематому, или пропитывает их (см. Ушиб). В зависимости от вида кровоточащего сосуда кровотечения делят на артериальные, венозные, артериовенозные (смешанные), капиллярные.

При наружном артериальном кровотечении изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, бьет сильной прерывистой струей, выбрасывается толчками соответственно пульсу.

При венозном кровотечении кровь темно-вишневая, вытекает равномерной струей; при ранении крупных вен может наблюдаться пульсирование струи крови, но соответственно не пульсу, а дыханию.

Смешанные наружные кровотечения характеризуются признаками и артериального, и венозного кровотечения.

При капиллярных кровотеченияx кровь выделяется равномерно по всей поверхности раны (как из губки).

Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. Выделение пенистой алой крови изо рта характерно для легочного кровотечения , возникшего, например., при туберкулезе легких. «Кровавая рвота» часто возникает на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, если язвенный процесс разрушит кровеносный сосуд; желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни, до тех пор протекавшей бессимптомно.

Иногда желудочное кровотечение может осложнять течение острого гастрита, опухолей желудка. Частой причиной желудочных кровотечений служит цирроз печени, приводящий к расширению и разрыву венозных сосудов пищевода и желудка. Вполне достоверным признаком кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки является рвота содержимым, напоминающим кофейную гущу (кровь, излившаяся в желудок, под влиянием соляной кислоты желудочного сока приобретает темно-коричневый цвет); при бурном желудочном кровотечении возможна рвота свежей и свернувшейся темно-красной кровью, лишь с небольшой примесью «кофейной гущи». Через некоторое время (1-2 суток) появляется дегтеобразный кал (мелена) со зловонным запахом (за счет примеси переваренной крови). Кровь в кале появляется при кровотечении из любого отдела желудочно-кишечного тракта, причем дегтеобразный вид испражнений указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, свидетельствует о кровотечении из нижних отделов кишечника, неизмененная кровь, не смешанная с испражнениями,- признак кровотечения из самых нижних отделов толстой кишки. Наличие крови в моче говорит о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря. Однако далеко не всегда эти признаки позволяют определить источник и причину кровотечения, в связи с чем прибегают к сложным диагностическим исследованиям. Незначительное количество крови в моче, кале и т. д. может быть обнаружено лишь под микроскопом или с помощью специальных реакций.

Внутренние скрытые кровотечения, т. е. кровотечения в замкнутые полости тела, возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и др.), и кровь при этом не выделяется наружу. Такое кровотечение может быть распознано лишь по изменениям общего состояния, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости. Кровотечение в брюшную полость проявляется главным образом признаками острого малокровия - бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком. При кровотечениях в грудную полость симптомы малокровия сочетаются с одышкой (затрудненным и учащенным дыханием). При кровотечениях в полость черепа на первый план выступают признаки не кровопотери, а сдавления головного мозга, проявляясь головной болью, нарушением сознания, расстройствами дыхания, параличами и другими неврологическими симптомами.

При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на остановку его. Используются различные физические, биологические и медикаментозные средства. При наружном кровотечении различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Временная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения. К способам временной остановки наружного кровотечения относятся: наложение давящей повязки; пальцевое прижатие артерии; наложение кровоостанавливающего жгута; форсированное сгибание конечности.

Давящую повязку для временной остановки наружного кровотечения накладывают преимущественно при небольших кровотечениях - венозных, капиллярных и при кровотечениях из небольших артерий. Делают это так: на рану накладывают стерильную марлевую салфетку, поверх нее туго свернутый комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать неразмотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище (например, в ягодичной области), на волосистой части головы.

Прижатие артерии на протяжении, т. е. не в области раны, а выше (ближе к сердцу по кровотоку), самый доступный в любой обстановке способ временной остановки большого артериального кровотечения. Для его применения нужно знать место (точку), где данная артерия наиболее близко лежит к поверхности и ее можно прижать к кости; в этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерии (рис. 1). Пальцевое ее прижатие дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10-15 минут, т. к. его руки утомляются, и давление ослабевает. В связи с этим такой прием важен главным образом постольку, поскольку он позволяет выиграть время для других способов временной остановки кровотечения, чаще всего для наложения жгута.

Прижатие общей сонной артерии производится при сильных кровотечениях из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной области и лица. Оказывающий помощь прижимает сонную артерию на стороне ранения большим или II-IV пальцами одноименной руки. Придавливающие пальцы надо располагать так, как показано на рис. 2, и производить давление по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к поперечному отростку VI шейного позвонка.

Прижатие подключичной артерии производится при сильных кровотечениях из ран в области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей и верхней трети плеча. Производят его большим или II-IV пальцами в надключичной ямке. Для усиления давления на придавливающий палец можно нажимать большим пальцем другой руки. Давление производится выше ключицы по направлению сверху вниз, при этом подключичная артерия придавливается к I ребру (рис. 3).

Прижатие плечевой артерии применяется при кровотечении из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Его делают II-IV пальцами, которые располагают на внутренней поверхности плеча у внутреннего края двуглавой мышцы. Плечевая артерия придавливается к плечевой кости.

Прижатие бедренной артерии предпринимается при сильных кровотечениях из ран нижних конечностей. Его осуществляют большим пальцем руки либо кулаком. В обоих случаях давление производится в паховой области на середине расстояния между лобком и выступом подвздошной кости. При прижатии большим пальцем для усиления давления поверх него осуществляют давление большим пальцем другой руки. Придавливание кулаком производится так, что линия сгибов в межфаланговых суставах оказывается расположенной поперек паховой складки. Для усиления давления можно прибегать к помощи другой руки (рис. 5).


Наложение кровоостанавливающего жгута - основной способ временной остановки кровотечения при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Резиновый жгут состоит из толстой резиновой трубки или ленты длиной в 1-1,5 л, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому - металлическая цепочка. Чтобы не повредить кожу, жгут накладывают поверх одежды или место наложения жгута несколько раз обертывают бинтом, полотенцем и т. п. Резиновый жгут растягивают, в таком виде прикладывают к конечности и, не ослабляя натяжения, обертывают вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка. При отсутствии резинового жгута используют подручные материалы, например, резиновую трубку, поясной ремень, галстук, бинт, носовой платок (рис. 6). При этом конечность перетягивают, как жгутом, или делают закрутку с помощью палочки. Применение тонких или жестких предметов (веревка, проволока) может привести к повреждению тканей, особенно нервов, поэтому применять их не рекомендуется.



Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней (рис. 8). Если жгут наложен слабо, артерия оказывается приобретает синюшную окраску. При слишком сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе нервы, и может наступить паралич конечности. Жгут нужно затягивать только до остановки кровотечения, но не более. При правильном его наложении кровотечение сразу же прекращается, а кожа конечности бледнеет. Степень сдавливания конечности можно определить по пульсу на какой-либо артерии ниже наложенного жгута: исчезновение пульса указывает на то, что артерия сдавлена. Наложенный жгут может оставаться на конечности не более двух часов (а зимой вне помещения - 1-1,5 часа), т. к. при длительном сдавлении может наступить омертвение конечности ниже жгута. К жгуту прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени его наложения. В тех случаях, когда прошло более двух часов, а пострадавший по какой либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 мин. и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места. За пострадавшими, которым наложен жгут, необходимо наблюдать, т. к. жгут может ослабнуть, и кровотечение возобновится.


Форсированное сгибание конечности как способ временной остановки кровотечения применимо для верхней и в меньшей степени для нижней конечности. При форсированном сгибании конечности кровотечение останавливается за счет перегиба артерий. При кровотечении из ран предплечья и кисти остановка кровотечения достигается сгибанием до отказа в локтевом суставе и фиксацией согнутого предплечья с помощью бинта, притягивающего его к плечу. При кровотечении из ран верхней части плеча и подключичной области производится форсированное заведение верхней конечности за спину со сгибанием в локтевом суставе; конечность фиксируется с помощью бинта. Другим способом является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и притягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон. При кровотечения из артерий нижних конечностей следует до отказа согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах и фиксировать ее в этом положении. Все эти способы не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома костей конечности.

При любом кровотечении, особенно при ранении конечности, надо придать ей возвышенное положение и обеспечить покой пострадавшей части тела. Окончательная остановка наружного кровотечения, при которой требуется применение особых мер его прекращения, осуществляется хирургом, к которому необходимо немедленно доставить пострадавшего.

При внутренних кровотечениях сколько-нибудь надежная временная остановка кровотечения при оказании первой помощи невозможна; при их появлении следует вызвать врача скорой помощи или немедленно доставить больного в стационар. При сильных ушибах и ранах живота следует прибегнуть к врачебной помощи, не ожидая признаков внутреннего кровотечения, которые могут появиться не сразу, особенно если повреждена селезенка, т. к. ее ткань иногда начинает бурно кровоточить лишь через несколько часов после травмы.

При ушибе головы также нельзя медлить с обращением к врачу (см. Черепно-мозговая травма).

Легочное или желудочно-кишечное кровотечение указывает на серьезное заболевание, обычно требующее стационарного лечения. При желудочно-кишечном кровотечении до прибытия врача обеспечивают больному строгий покой, на верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом или холодной водой; не следует давать больному ни пищи, ни питья. При геморроидальных кровотечениях больной должен обратиться к врачу для лечения геморроя. Обильное кровотечение из прямой кишки требует вызова скорой помощи. См. также Носовое кровотечение.