Большие половые губы покрыты. УЗИ малого таза при бесплодии. Показания, какие органы исследуются, как производится, возможные результаты

Размножение - вот основное предназначение всего живого на нашей планете. Для реализации этой цели природа наделила людей специальными органами, которые мы называем репродуктивными. У женщин они спрятаны в малом тазу, что обеспечивает благоприятную среду для развития плода. Поговорим на тему - «Строение женских органов малого таза: схема».

Строение женских органов, расположенных в малом тазу: схема

В этой области женского организма располагаются репродуктивные и мочеполовые органы:

  • яичники, основное назначение которых - выработка яйцеклеток;
  • фаллопиевы трубы, по которым яйцеклетки доставляются в матку для оплодотворения мужской спермой;
  • влагалище - вход в матку;
  • мочеиспускательная система, состоящая из мочевого пузыря и уретры.



Влагалище (вагина) - мышечная трубка, которая простирается от входа, спрятанного за половыми губами, до шеечного отдела матки. Та часть влагалища, которая окружает маточную шейку, образует собой свод, условно состоящий из четырех секторов: заднего, переднего, а также левого бокового и правого.

Сама вагина состоит из стенок, которые тоже называются задними и передними. Вход в нее прикрыт внешними половыми губами, образующими так называемое преддверие. Влагалищное отверстие также известно как родовой ход. Оно служит для вывода выделений при менструациях.


Между прямой кишкой и мочевым пузырем (посередине малого таза) находится матка. Она выглядит как небольшой полый мышечный мешок, похожий на грушу. Ее функция заключается в том, чтобы обеспечить питание оплодотворенной яйцеклетки, развитие зародыша и его вынашивание. Дно матки расположено над местами входа маточных труб, а ниже располагается ее тело.

Выступающая во влагалище узкая часть называется шейкой. В ней имеется веретенообразный цервикальный проход, который с внутренней стороны матки начинается зевом. Та часть канала, которая выходит во влагалище, образует наружный зев. В полости брюшины матка крепится посредством нескольких связок, таких как круглая, кардинальная, широкая левая и правая.


Яичники женщины соединяются с маткой посредством фаллопиевых маточных труб. В брюшинной полости слева и справа их удерживают широкие связки. Трубы - парный орган. Они расположены с обеих сторон от маточного дна. Каждая трубка начинается отверстием, напоминающим воронку, по краям которой находятся фимбрии - пальцеобразные выступы над яичником.

От воронки отходит наиболее широкая часть трубы - так называемая ампула. Сужаясь по ходу трубы, она переходит в перешеек, который заканчивается в полости матки. Вдоль фаллопиевых труб после овуляции от яичника происходит движение созревшей яйцеклетки.


Яичники - это пара женских половых желез. Их форма напоминает небольшое яйцо. В брюшине, в области малого таза, они удерживаются собственными связками и частично за счет широких, имеют симметричное расположение относительно маточного тела.

Более узкий трубный конец яичников повернут к фаллопиевой трубе, а широкий нижний край обращен в сторону маточного дна и крепится к нему посредством собственных связок. Фимбрии фаллопиевых труб охватывают яичник сверху.

Яичник внутри себя содержит фолликулы, внутри которых созревают яйцеклетки. По мере своего развития фолликул продвигается на поверхностность и, в конце концов, прорывается, выпуская созревшую яйцеклетку в брюшную полость. Этот процесс называется овуляцией. Затем ее захватывают фимбрии и отправляют в путешествие по фаллопиевым трубам.


У женщин мочевыводящий проток соединяет внутреннее отверстие мочевого пузыря с внешним уретральным рядом с наружными половыми органами. Проходит он параллельно влагалищу. Вблизи внешнего уретрального отверстия в канал впадают два парауретральных протока.

Таким образом, в уретре можно условно выделить три основные части:

  • внутреннее отверстие мочевого протока;
  • внутристеночную часть;
  • наружное отверстие.


Возможные аномалии развития органов в малом тазу у женщин

Распространенными являются аномалии развития матки: они встречаются у 7-10% женщин. Наиболее частые типы маточных аномалий вызваны неполным срастанием Мюллеровых протоков и представляют собой:

  • при полном несрастании протоков - двойное влагалище или матку;
  • при частичном несрастании развивается так называемая двурогая матка;
  • наличие внутриматочных перегородок;
  • дугообразную матку;
  • асимметричную однорогую матку из-за задержки в развитии одного из Мюллеровых протоков.

Варианты вагинальных аномалий:

  • вагинальное бесплодие - чаще всего возникает из-за отсутствия матки;
  • вагинальная атрезия - нижняя стенка вагины состоит из фиброзной ткани;
  • Мюллерова аплазия - отсутствие влагалища и матки;
  • поперечная вагинальная перегородка;
  • внутривагинальный выход уретры;
  • аноректальный или вагиноректальный свищ.

Имеют место и аномалии развития яичников:

  • синдром Тернера - так называемый инфантилизм половых органов, вызываемый хромосомными нарушениями, что приводит к бесплодию;
  • развитие дополнительного яичника;
  • отсутствие фаллопиевых труб;
  • смещение одного из яичников;
  • гермафродитизм - состояние, когда у человека есть и мужские яички, и женские яичники при нормальном строении внешних половых органов;
  • ложный гермафродитизм - развитие половых желез происходит по одному типу, а внешних органов - по противоположному половому признаку.

Читайте также:

Врожденные недостатки в развитии половых органов в малом тазу у женщин являются отклонением от нормальной анатомии. Зачастую такие аномалии обнаруживаются не сразу, а по мере взросления.


Внимание, только СЕГОДНЯ!

Все интересное

Аномалии развития половых органов у детей, во взрослом возрасте в ряде случаев ведут к бесплодию. При чем это касается обоих полов. Причин приводящих к нарушению внутриутробного развития половых органов у детей много, определить точно какая именно…

Как и все млекопитающие, человек является двуполым существом. Половое размножение утвердилось в ходе длительной эволюции, как самая часто встречающаяся форма продолжения рода. В этой форме основную роль играет половая система. Именно она состоит из…

Аномалии развития половых органов, как у девочек, так и у мальчиков, в дальнейшем приводят во многих случаях к бесплодию. Определить причину, по которой происходит нарушение внутриутробного развития половых органов, в каждом отдельном случае…

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин широко распространены. Они являются частой причиной женского бесплодия, однако в большинстве случаев хорошо поддаются лечению. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) развиваются…

(Заместитель директора по организации медицинской помощи.

Главный уролог ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России, д.м.н.)

Важная глава с множеством иллюстраций,

которая поможет лучше понять все остальные

Упрощенно к органам малого таза можно отнести мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, матку, влагалище, прямую кишку и тазовое дно (см. Рис. 1. и Рис. 2).

Не нужно быть специалистом, чтобы заметить множество связок, фасций и мышц, окружающих со всех сторон немногочисленные органы малого таза. Все эти структуры и составляют тазовое дно - комплексное анатомическое образование, обеспечивающее функционирование мочевого пузыря, уретры, матки, влагалища и прямой кишки.



Тазовое дно находится в постоянном тонусе, поддерживая форму и положение органов малого таза, а в определенные моменты (мочеиспускание, дефекация, кашель, напряжение и др.) изменяет свою конфигурацию в соответствии с задачей (см. Рис. 3).


Нормальное функционирование мышц тазового дна возможно только при сохранности связок и фасций. В случае повреждения последних неизбежен дисбаланс в работе всей системы в целом. Существует замечательное сравнение тазового дна с навесным мостом (см. Рис. 4.) Четкое понимание строения и функции каждой структуры тазового дна - это то, с чего должны начинать свою работу все специалисты, выполняющие операции в этой зоне. В противном случае они будут подобны «слепым котятам в псарне».


И недержание мочи при напряжении, и пролапс тазовых органов являются следствием повреждения различных связок и фасций тазового дна. Далее мы рассмотрим анатомические дефекты, приводящие к непроизвольной потере мочи и выпадению органов малого таза через влагалище.

Патогенез недержания мочи при напряжении

В норме при повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании, вставании со стула, прыжках и т.п.) мочевой пузырь ограниченно «проваливается» во влагалище, так как лобково-шеечная фасция, фиксирующая его в физиологичном положении, является достаточно подвижной и эластичной структурой. При этом глубокая поперечная мышца промежности (включающая в себя сфинктер уретры) в содружестве с лобково-уретральными связками (мембраной промежности) держат среднюю треть мочеиспускательного канала на месте, не позволяя ему смещаться вниз (см. Рис. 5.). Таким образом, в средней трети мочеиспускательного канала образуется перегиб уретры (колено уретры), в котором создается высокое давление (как в перегнутом садовом шланге), препятствующее потере мочи. То есть происходит динамическая обструкция уретры. Конечно, важную роль в удержании играют и другие факторы: работа сфинктера, состояние стенки мочеиспускательного канала и др. Но решающим фактором, от которого зависит - будет женщина сухой или нет - является состояние связочного аппарата уретры.


Исходя из этой концепции, в 1994 году докторами P. Petros и U. Ulmsten было предложено имплантировать на место поврежденных связок мочеиспускательного канала синтетический эндопротез в виде ленты шириной около 1 см. Тогда эта технология получила название TVT (tension free vaginal tape - англ. - влагалищная лента, свободная от натяжения) или IVS (intravaginal sling - англ. - интравагинальный слинг). Методика имела под собой четкую патогенетическую основу и оказалась очень эффективной. Сегодня этот подход - «золотой стандарт» в лечении недержания мочи при напряжении. Принципиальная схема операции представлена на Рис. 6. Синтетический субуретральный слинг протезирует связочный аппарат уретры, позволяет удерживать мочеиспускательный канал на месте при повышении внутрибрюшного давления и, тем самым, возвращает пациентке функцию удержания мочи (см. Рис. 7.).



Патогенез пролапса тазовых органов

На Рис. 8 изображена крайняя форма пролапса тазовых органов - полное их выпадение. При такой ситуации влагалище полностью выворачивается наружу подобно мешку, содержимым которого являются все органы, находящиеся рядом: мочевой пузырь, матка, прямая кишка, петли тонкой кишки.


Причина ситуации, представленной на Рис. 8, в почти тотальном разрушении связочно-фасциального аппарата тазового дна.

Влагалище можно сравнить с шатром, который держится благодаря фиксации центральной части и наличию опорных структур у сводов. В рассматриваемой ситуации центральной частью является фиброзное кольцо, окружающее шейку матки, которая, в свою очередь, расположена на вершине влагалища. В кольцо вплетаются крестцово-маточные и кардинальные связки, а также лобково-шеечная и ректо-вагинальная фасции (см. Рис. 9). Благодаря этому, шейка матки «подвешена» посередине малого таза подобно парашютисту на стропах. Но стоит этим стропам частично или полностью разрушиться, как шейка матки вместе с соседними структурами начинает под воздействием внутрибрюшного давления и силы тяжести выходить наружу из влагалища (см. Рис. 10). Подобная ситуация называется апикальным (верхним) пролапсом. Данный дефект является ключевым и, одновременно, наиболее трудным для хирургической реконструкции. Но без этого любая операция по поводу выраженного пролапса - затея малоперспективная.



Исходя из всего вышесказанного, хочется сделать важный вывод - матка не является причиной ее выпадения. Проблема в связочном аппарате. И, соответственно, удалять матку исключительно по поводу ее выпадения - действие бессмысленное и даже вредное, так как, делая это, мы удаляем и околошеечное фиброзное кольцо, которое является важным опорным элементом и может (а точнее, должно) пригодиться в реконструкции тазового дна. Парадоксально, но факт: в большинстве гинекологических отделений страны самое частое показание для удаления матки - это ее опущение. Во всех существующих международных руководствах подобная тактика осуждается уже очень давно, но прогресс пока незаметен. После удаления матки по поводу пролапса не менее, чем у каждой пятой пациентки есть риск опущения и выпадения купола влагалища (см. Рис. 11 и Рис. 12). Последнюю же патологию устранять намного сложнее, так как уже отсутствует плотная структура (шейка матки), к которой можно надежно фиксировать, в частности, сетчатые эндопротезы.



Влагалище имеет переднюю и заднюю стенки, которые граничат, соответственно, с мочевым пузырем и прямой кишкой (см. Рис. 1.). Ни стенки влагалища, ни указанные полые органы не способны поддерживать форму в пространстве. Если их изъять из окружающих структур тазового дна, они превращаются в аморфную массу. Каркасную функцию в данном случае преимущественно выполняют соединительнотканные пленки - фасции, которые с обеих сторон фиксированы к стенкам малого таза, а сверху - к уже известному нам околошеечному фиброзному кольцу. Лобково-шеечная фасция располагается между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, прямокишечно-влагалищная - между прямой кишкой и задней стенкой влагалища. Повреждение первой приводит к опущению (выпадению) мочевого пузыря во влагалище, второй - к опущению (выпадению) прямой кишки. Именно так развивается «опущение передней и задней стенок влагалища» или, что точнее отражает суть процесса - «опущение мочевого пузыря (цистоцеле)» и «опущение прямой кишки (ректоцеле)» - см. Рис.13.


К сожалению, пролапс тазовых органов - это не только анатомическая проблема. Жалобы почти никогда не ограничиваются «чувством инородного тела, выступающего из влагалища». Аномальное положение тазовых органов приводит к выраженным нарушениям в работе мочевого пузыря (частые позывы, затрудненное мочеиспускание, хроническая задержка мочи, рецидивирующие инфекции), прямой кишки (запоры, трудности при дефекации, недержание газов и стула), создает трудности при половой жизни вплоть до полного отказа от последней, является причиной хронического болевого синдрома.

К счастью, на сегодняшний день большинство проблем, изложенных выше, излечимы хирургическим путем. Технологии реконструкции тазового дна при недержании мочи и пролапсе тазовых органов будут описаны в последующих главах.

Топографическая анатомия малого таза.

Таз, pelvis .

Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью.

Внешние ориентиры :

Подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; - дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus

Индивидуальные, половые и возрастные различия :

1. Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу.

2. Половые различия скелета таза: - крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин; - нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus;

Полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин – изогнутого конуса;

Наклон таза, inclination pelvis – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза – у женщин 55-60 , у мужчин 50-55.

3. Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части – подвздошная, седалищная и лобковая – соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 13-18 годам части тазовой кости срастаются, заканчивается их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам.

Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик.

Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale . Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала.

Диафрагма таза . Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus.

Этажи полости малого таза . Полость малого таза делят на три этажа: верхний - брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний - подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний - подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Ход брюшины в мужском тазу . Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной.

Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца.

Фасции и клетчаточные пространства, их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Париетальная тазовая фасция , fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам - пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди - заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу - верхнюю поверхность m. levator ani.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно-пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция).

Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Детские особенности.

Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и

заднее дугласово пространство.

Внутренние подвздошные сосуды.

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия , а. iliаса interna.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные: A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.

- висцеральные :, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии : аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии , аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену , которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Детские особенности.

Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении.

Крестцовое сплетение.

Образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы.

От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Кроме того, n. Pudendus, внутренние артерии и вены проникают в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие.

Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения - n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение , plexus hypogastricus inferior, - вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Группы лимфоузлов: по ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности;. по ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).; позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа - nodi iliаci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа - крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Органы мужского таза.

Топография мочевого пузыря .

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза, при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae, или треугольник Льета . Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Синтопия мочевого пузыря.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale).

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря . Осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря . Осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

Иннервация мочевого пузыря . В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Детские особенности.

У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением.

Топография мочеточников.

Мочеточник – парный орган, на своем протяжении имеет 3 сужения: у начала мочеточника, у места перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть и в месте впадения в мочевой пузырь.

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. На уровне этой линии левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый – наружную подвздошную.

Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально ко дну мочевого пузыря.

Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы от тазовых отделов мочеточников происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Топография предстательной железы.

Простата состоит из 30-50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Синтопия простаты .

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Топография семявыносящего протока.

Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии.

Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы.

Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Топография семенных желез.

Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.

Синтопия семенных желез .

Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

Детские особенности.

У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

Топография прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки - 10-12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса).

Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Слои прямой кишки - мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев).

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2-4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae

recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две - на левой.

Синтопия прямой кишки.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. .

Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). .

Венозный отток: вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Детские особенности.

Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Органы женского таза.

Топография мочевого пузыря у женщин.

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. В брюшинном этаже сзади к мочевому пузырю женщин прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine. В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani.

У дна мочевого пузыря у женщин спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки.

Топография матки и её придатков.

Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего - шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis.

На portio vaginalis cervicis располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Подвешивающий аппарат матки. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины. Они отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri.

Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. pubocervicale

В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалищная мышца, m. Pubovaginalis; уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis и промежностная мембрана, membrana perinei .

Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены.

Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis - средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior.

Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Маточные трубы.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба - парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она располагается вдоль верхнего края широкой связки матки и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы.

Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий

Яичники. Яичник - парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки.

Яичник имеет два конца - трубный и маточный, две поверхности - медиальную и латеральную, два края - свободный и брыжеечный. Яичник прикреплён на задней поверхности широкой связки матки у боковой стенки таза. Под брюшинным покровом к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra - сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Детские особенности.

У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки - 2/3 всей длины.

Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12-14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой.

Топография прямой кишки у женщин.

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Различаются только синтопия и лимфоотток прямой кишки у женщин.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. В подбрюшинном этаже прямая кишка у женщин спереди прилежит к влагалищу. Однако их разделяет fascia rectovaginalis . Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных свищей.

Пороки развития мочеполовой системы у детей.

Кисты мочевого протока (урахуса). Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка – пузырно-пупочные свищи. Также к врождённым свищам относится пузырно-кишечные свищи, которые встречаются крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода.

Кроме того, у девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка.

Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча.

Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры.

Эписпадия - недоразвитие верхней стенки уретры.

Пороки развития прямой кишки.

Атрезия заднего прохода, atresia ani. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием.

При атрезии прямой кишки, atresia recti, заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, atresia ani et recti, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза.

Топография промежности.

Границы, области.

Об­ласть промежности (regio perinealis ), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica ) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области.На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Слои областей и их характеристика.

Послойное строение заднепроходной области у мужчин и женщин практически одинаково. В центре заднепроходной области находится заднепроходное отверстие прямой кятишки, anus.

1 .Кожа(derma ) у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei.

2.Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция заднепроходной области(panniculus adiposus , fascia perinei superficialis) выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо кишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах.

Ультразвуковое исследование ( ) органов малого таза является одним из основных методов диагностики причин . Его неоспоримыми преимуществами является низкая стоимость, отсутствие побочных явлений и явных противопоказаний, а также довольно высокая информативность. Следует иметь в виду, что ультразвуковое исследование не является единственным методом диагностики, и для подтверждения причин бесплодия необходимо пройти еще ряд дополнительных лабораторных анализов.

Ультразвуковое исследование является методом, результаты которого во многом зависят от опыта и умений врача-диагноста, так как диагноз и, соответственно, последующая лечебная тактика зависит от корректной интерпретации видимых на мониторе симптомов и признаков. Немаловажной при проведении исследования является беседа с врачом, так как выяснение некоторых жизненных подробностей позволяет исключить или, наоборот, предположить те или иные патологические отклонения.

Бесплодие представляет собой патологическую ситуацию, при которой пара, не пользующаяся какими-либо методами контрацепции, не может в течение 12 месяцев. Данная патология является довольно распространенной и встречается с частотой от 10 до 15% среди пар репродуктивного возраста. Согласно статистическим данным причина бесплодия может быть с равной долей вероятности как мужской, так и женской. Ультразвуковое исследование является довольно информативным методом диагностики большинства причин женского бесплодия. Однако следует понимать, что ультразвук эффективен только при выявлении существующих структурных аномалий, масштабы которых соответствуют разрешающей способности аппарата. Гормональные нарушения, функциональные изменения половых органов, нарушение работы гормонально-нервной системы, ответственной за циклические изменения и поддержание , наличие антител к сперме партнера, а также ряд других патологий не могут быть выявлены при помощи эхографии (УЗИ ). Данные заболевания, так же как и мужское бесплодие, нуждаются в детальном лабораторном исследовании, которое является более информативным в подобных ситуациях.

Какие женские органы расположены в малом тазу?

Женская репродуктивная система является довольно сложной с функциональной, структурной и анатомической точки зрения. Однако благодаря комплексной взаимосвязи между женскими половыми органами, эндокринной (гормональной ) и нервной системой, а также всеми другим органами, данные структуры способны выполнять репродуктивную функцию.

Женские половые органы можно условно разделить на внутренние и внешние. Внешние половые органы непосредственно контактируют с внешней средой, в то время как внутренние защищены от этого. Кроме того, все внутренние половые органы располагаются в полости малого таза.

К внешним женским половым органам относятся:

  • Промежность. Область промежности, которую в некоторых случаях можно рассматривать вне комплекса половых органов, тем не менее, является крайне важной структурой. Связано это с тем, что в данном регионе располагается слой мышц, которые формируют дно малого таза, и роль которых крайне высока во время беременности и . Кроме того, от силы сокращения данных мышц, а вернее, от их тонуса, зависит нормальное функционирование мочевыделительной и пищеварительной системы, так как чрезмерное сокращение может затруднить отхождение мочи и каловых масс, а чрезмерное расслабление – привести к их недержанию.
  • Лобок. Лобок представляет собой слегка округлую область, располагающуюся кверху от больших половых губ и немного кпереди от лобковой кости таза. В ходе полового созревания на лобке формируется волосяной покров.
  • Большие половые губы. Большие половые губы представлены двумя объемными продольными складками, которые состоят из жировой и соединительной ткани покрытой кожей. Их размер и форма могут несколько отличаться у различных женщин в зависимости от конституции, а также от толщины подкожной жировой клетчатки. В коже половых губ располагаются волосяные фолликулы, которые по мере полового созревания формируют волосяной покров.
  • Малые половые губы. Малые половые губы представляют собой две небольшие продольные кожные складки, которые располагаются между большими половыми губами и входом во влагалище. Впереди малые половые губы, соединяясь, формируют уздечку клитора (тонкие складки кожи, идущие от клитора ).
  • Девственная плева . Девственная плева представляет собой тонкую соединительнотканную мембрану, которая располагается у входа во влагалище. На этапе до полового созревания данная мембрана выполняет защитную функцию, предохраняя внутренние половые органы от попадания . Однако в большинстве случаев данная мембрана не является абсолютно непроницаемой и способна пропускать менструальную кровь, образующуюся во время после полового созревания. Обычно девственная плева разрывается во время полового контакта, однако в некоторых случаях она может быть повреждена и в других условиях (интенсивные занятия спортом, велоспорт, травматизм, мастурбация с использованием фаллоимитаторов или иных предметов ).
  • Клитор. Клитор является образованием, схожим по своей структуре с головкой полового члена мужчины. Располагается он кпереди от малых половых губ, вблизи от места их соединения. Размеры клитора у взрослой женщины колеблются от одного до двух сантиметров. Данный орган образован двумя ножками, которые прикрепляются к надкостнице тазовых костей. Клитор является крайне чувствительным органом, способным к эрекции – некоторому увеличению в размерах во время полового возбуждения за счет прилива венозной крови.
  • Преддверье влагалища и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Между клитором и входом во влагалище располагается треугольная зона, известная как преддверье влагалища, которая тянется вплоть до заднего места соединения малых половых губ. В данной области располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое находится примерно в одном сантиметре кпереди от входа во влагалище. В том же месте, с двух сторон открываются протоки скиновых желез.
  • Скиновы и бартолиновы железы. Скиновы и бартолиновы железы, расположенные у отверстия мочеиспускательного канала и у задней части входа во влагалище, являются небольшими органами, которые производят вещество, смазывающее влагалище.
К внутренним женским половым органам относятся:
  • влагалище;

Влагалище

Влагалище представляет собой мышечно-мембранозный орган, ограниченный наружными половыми органами (преддверьем влагалища, а также малыми и большими половыми губами ) снаружи и шейкой матки внутри. Данный орган располагается в малом тазу, кпереди от прямой кишки и кзади от мочевого пузыря. Ось влагалища формирует прямой угол по отношению к телу матки. Удерживается данный орган на месте рядом тазовых связок, ослабление которых может стать причиной (выпадения ) влагалища или даже шейки матки. Внутренняя поверхность влагалища покрыта складками, которые позволяют данному органу легко растягиваться, что особенно важно во время родов при прохождении ребенка. Мышцы промежности, которые формируют дно малого таза, как уже упоминалось выше, являются структурами, которые в значительной степени обеспечивают поддержку влагалища.

Матка

Матка представляет собой небольшой мышечный орган, который по форме напоминает перевернутую грушу. Располагается матка по срединной линии тела, внутри полости малого таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Анатомически в матке выделяют следующие отделы:

  • Шейка матки . Шейка матки – это нижняя часть данного органа, которая является анатомической границей между влагалищем и телом матки. Шейка матки представляет собой цилиндрическую мышечную структуру, через центр которой проходит канал шейки матки, который пропускает менструальную кровь из полости матки в наружную среду, а также сперму из влагалища в полость матки. Данный канал заполнен особой слизью, которая обладает некоторыми бактерицидными свойствами, что обеспечивает защиту вышележащих половых структур от инфекций, которые нередко поражают влагалище и наружные половые органы. Шейка матки под действием гормонов во время беременности (а вернее, гормонов в конце беременности ) значительно размягчается, что приводит к расширению канала, благодаря чему становятся возможными вагинальные роды. Средняя длина шейки матки составляет от трех до пяти сантиметров.
  • Тело матки. Тело матки представляет собой небольшой, округлый и плотный мышечный орган с относительно толстыми стенками. В большинстве случаев тело матки отклонено немного кпереди, однако могут наблюдаться некоторые анатомические различия. Следует отметить, что изгиб матки кзади или излишний изгиб кпереди относительно оси влагалища могут стать причиной возникновения проблем с зачатием ребенка. Средняя масса матки у небеременной и нерожавшей женщины составляет около 40 – 50 грамм, в то время как у рожавших женщин ее масса несколько больше – около 100 – 110 грамм. Во время беременности матка подвергается значительным структурным изменениям и увеличивается в размере, для того чтобы вместить плод с околоплодными оболочками. Мышечные сокращения матки, которые возникают во время родов (так называемые схватки ), способствуют родовой деятельности. Если сокращение матки возникло до положенного срока, могут развиться либо преждевременные роды, либо спонтанный аборт. Излишняя активность матки в период беременности в отсутствии достаточного раскрытия шейки матки может привести к гипоксии (кислородное голодание ) плода, а также к разрыву самой матки.
  • Перешеек. Перешейком называется узкая часть матки, расположенная между телом и шейкой матки.
Внутренняя полость матки, которая представляет собой небольшое треугольное пространство между передней и задней стенкой органа, выстлана эндометрием, который представляет собой особый слизистый слой. Данный слой поддерживает основные функции матки – репродуктивную и менструальную. Во время менструального цикла под действием половых гормонов яичников и гипоталамуса (структура мозга, регулирующая гормональную активность, а также автономную нервную деятельность ) происходит постепенное разрастание эндометрия с увеличением его толщины. Это необходимо для того, чтобы создать подходящие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если же беременность не возникла, данный слой отторгается, и начинаются месячные. Так как отторжение эндометрия сопровождается некоторым повреждением спиральных кровеносных сосудов матки, возникают кровянистые . Однако если беременность возникла, плодное яйцо улавливается разросшимся эндометрием, который принимает участие в формировании материнской части плаценты – плодного ложа.

Следует отметить, что нарушение функции эндометрия, будь то гормональные изменения, при которых нарушается менструальный цикл, либо структурные повреждения с невозможностью пролиферации и восстановления слизистого слоя (последствия инфекционных процессов, некоторых заболеваний или агрессивных врачебных манипуляций ), является одной из распространенных причин женского бесплодия.

Маточные трубы

Маточные (фаллопиевы ) трубы представляют собой две полые мышечные трубки, расположенные по обеим сторонам от верхней части тела матки. Их первоначальной функцией является транспортировка спермы к яйцеклетке, производимой яичниками, с последующей транспортировкой оплодотворенного яйца в полость матки для имплантации.

Длина маточных труб составляет примерно 10 сантиметров, а диаметр – около десяти миллиметров. Конец трубы, располагающийся возле яичника, имеет специфические выросты (бахромки ), которые располагаются вокруг яичника и служат для улавливания и транспортировки яйцеклетки.

В структуре маточных труб выделяют следующие сегменты:

  • Перешеек. Перешейком называется часть трубы, которая располагается в непосредственной близости к телу матки.
  • Ампула. Ампулой называется расширяющаяся часть трубы, которая представляет собой место нормального физиологического оплодотворения (проникновения в яйцеклетку ).
  • Воронка. Воронка представляет собой крайнюю часть маточной трубы, на которой находятся описанные выше бахромки.
Маточные трубы играют крайне важную роль в процессе зачатия ребенка. Связано это с процессами транспортировки сперматозоидов к яйцеклетке и оплодотворенного яйца к матке. Нарушение данных процессов приводит либо к невозможности зачатия (если нарушена проходимость для сперматозоидов и яйцеклетки ), либо к (если проходимость сперматозоидов сохранена хотя бы в минимальной степени, а проходимость для плодного яйца нарушена совсем ). Следует отметить, что внематочная беременность не рассматривается как бесплодие, однако такая беременность не может быть выношена и, более того, она представляет непосредственную угрозу для жизни матери, поэтому подлежит хирургическому лечению. В большинстве случаев такое лечение сводится к удалению плода и резекции (удалению ) маточной трубы, при условии сохранности другой трубы. Если же удаление маточной трубы невозможно (только одна функционирующая фаллопиева труба, и при этом женщина желает забеременеть в дальнейшем ) врачи осуществляют реконструктивную операцию. Однако следует понимать, что даже после операции с сохранением и реконструкцией трубы шансы забеременеть значительно уменьшаются.

Проходимость маточных труб зависит от следующих параметров:

  • Внутренний просвет фаллопиевых труб. Если внутренний просвет маточных труб по какой-либо причине уменьшается, это создает значительные препятствия на пути как сперматозоидов, так и яйцеклетки. Наиболее частыми причинами сужения фаллопиевых труб являются инфекционные процессы ( ), которые могут быть вызваны как неспецифическими инфекционными агентами, так и возбудителями половых инфекций (чаще всего ). Кроме того, сужение маточной трубы может быть врожденным. Следует отметить, что иногда маточные трубы перевязываются и рассекаются женщинами по собственному желанию, как один из радикальных методов контрацепции (который, тем не менее, не дает стопроцентной гарантии ).
  • Слизистая оболочка маточных труб. В норме внутренняя часть маточных труб выстлана клетками, у которых на поверхности располагаются реснички. Движения этих микроскопических ресничек создают волну, которая способствует продвижению яйцеклетки и сперматозоидов вдоль трубы. Изменение клеточного состава слизистого слоя или атрофия данных ресничек может возникнуть в результате локального инфекционного процесса, а также при некоторых гормональных сбоях.
  • Сокращение мышечных волокон маточных труб. Маточные трубы образованы мышечными волокнами, которые сокращаясь создают перистальтическую волну, стимулирующую продвижение яйцеклетки или оплодотворенного яйца. Нарушается данный процесс при инфекционном поражении маточных труб.

Основные причины женского бесплодия

Женское бесплодие может быть связано со структурными или функциональными изменениями внутренних половых органов, в результате чего нарушается один из ключевых процессов формирования беременности. При этом может оказаться нарушенным как процесс оплодотворения (не происходит слияния сперматозоида с яйцеклеткой ), так и процесс имплантации плодного яйца.

В зависимости от локализации различают следующие причины бесплодия:

  • шеечное бесплодие;
  • маточное бесплодие;
  • яичниковое бесплодие;
  • трубное бесплодие.
Кроме того, отдельно выделяют факторы, которые непосредственно не связаны с половыми органами, но в той или иной степени способны вызвать изменения их функционирования.

Шеечное бесплодие

Шеечное бесплодие может быть связано с сужением канала шейки матки, что создает значительное препятствие на пути спермы. В результате возникает задержка прохождения мужских половых клеток в полость матки, что непосредственно влияет на их численность, подвижность и способность к зачатию. Сужение канала шейки матки может быть врожденным или приобретенным (после проведения некоторых хирургических операций, после ряда половых инфекций, в результате пониженного содержания гормона , как последствие ионизирующей терапии ).

Кроме того, следует отметить, что канал шейки матки заполнен особой слизью, которая в значительной степени влияет на передвижения сперматозоидов. Изменение свойств этой слизи может стать причиной женского бесплодия. Данные изменения не могут быть выявлены с помощью ультразвукового исследования, однако они определяются при гинекологическом осмотре, путем исследования вязкости шеечной слизи. Следует иметь в виду, что свойства слизи изменяются в зависимости от уровня половых гормонов, которые колеблются в течение менструального цикла.

Маточное бесплодие

Матка является местом физиологического развития плода до наступления родовой деятельности. Таким образом, маточные факторы могут быть связаны как с первичным бесплодием (невозможность зачать ), так и с привычной потерей беременности и преждевременными родами.

Следующие врожденные патологии могут быть причиной маточного бесплодия:

  • врожденное недоразвитие или отсутствие внутренних женских половых органов;
  • наличие перегородки внутри полости влагалища или матки;
  • изменение формы или размера внутренней полости матки;
  • слепые выросты в стенках тела матки.
Следующие приобретенные патологии могут быть причиной маточного бесплодия:
  • Эндометрит. является заболеванием воспалительной природы, которое затрагивает внутреннюю слизистую оболочку матки. Может развиваться в результате проникновения инфекционных агентов, чаще всего возбудителей , а также как следствие травматизма во время родов, диагностического или терапевтического , размещения внутриматочных спиралей и прочих процедур. Воспалительная реакция, характерная для эндометрита, может стать причиной образования внутриполостных (фиброзные тяжи, натянутые между внутренними стенками матки ), которые значительно уменьшают полость матки, ограничивают ее функционал, а также препятствуют нормальному процессу имплантации. Следует отметить, что в некоторых случаях эндометрит может спровоцировать полную атрофию слизистой матки, тем самым, нарушив менструальную и репродуктивную функции.
  • Плацентарные полипы. Плацентарные представляют собой доброкачественные образования, развивающиеся на основе остатков плаценты, фрагменты которой могли остаться после предыдущей беременности. Данные выросты изменяют конфигурацию матки, ограничивают ее внутреннюю полость, нарушают менструальный цикл. Следует отметить, что данная патология встречается достаточно редко и не может быть причиной первичного бесплодия (так как предполагается наличие фрагментов плаценты, которые могут сформироваться только после развития беременности ).
  • Внутриполостная и субсерозная миома. представляет собой доброкачественную опухоль, которая нарушает нормальное функционирование матки и может быть причиной не только бесплодия, но и ряда других неприятных симптомов, таких как кровотечение и болевой синдром. Данная патология встречается довольно часто, однако она гораздо более распространена среду женщин в периоде , что связано с гормональными изменениями организма. Среди молодых женщин репродуктивного возраста данная патология встречается несколько реже.
  • Эндометриоз. представляет собой заболевание, поражающее женщин репродуктивного возраста, при котором клетки эндометрия мигрируют в полость малого таза, прикрепляясь к брюшине, маточным трубам, яичникам, или в более глубокие слои матки. При этом данные клетки продолжают циклически изменяться в ходе менструального цикла, тем самым, провоцируя болевой синдром, нарушение менструации, а также бесплодие.
  • Эрозия, изъязвление слизистой оболочки. и язвы на поверхности слизистой оболочки матки могут возникнуть как следствие инфекционного поражения, воспалительного процесса, прямого травматизма, а также – в результате недостаточного поступления в организм необходимых питательных веществ, и минералов.

Яичниковое бесплодие

В яичниках происходит развитие и созревание яйцеклетки, что является ключевым процессом для наступления беременности. Кроме того, яичники продуцируют женские половые гормоны, изменение уровня которых влечет за собой изменения функции многих органов и систем, в том числе и половой.

Образование клеток, которые в последующем преобразуются в яйцеклетки, начинается еще в раннем эмбриональном периоде - в первом триместре девочки. При этом закладывается около семи миллионов ооцитов (яйцеклеток ), которые замирают на первой стадии деления. В последующем их число уменьшается и к рождению составляет около двух миллионов. К периоду полового созревания сохраняется только полмиллиона ооцитов. Именно из них во время репродуктивного возраста формируются взрослые яйцеклетки, готовые к слиянию со сперматозоидом.

Созревание яйцеклеток происходит под действием гормонов гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. Ежемесячно из нескольких развивающихся ооцитов формируется одна яйцеклетка и несколько фолликулярных клеток, которые окружают яйцеклетку и выполняют функцию продукции ряда половых гормонов.

Нарушение процесса формирования и созревания яйцеклетки может возникать при патологиях менструального цикла, когда из-за гормональных нарушений не происходит (созревание и выход яйцеклетки ).

Овуляция может быть нарушена при следующих патологиях:

  • Хромосомные аномалии. Процесс созревания яйцеклетки сопряжен с клеточным делением, которое нарушается при изменении количества хромосом. Дело в том, что при нормальном делении половых клеток, (структуры, хранящие генетическую информацию ) распределяются в дочерние клетки, однако изменение их количества может стать причиной нарушения данного процесса. Кроме того, наличие лишних хромосом, так же как и их отсутствие, является одной из причин изменения во многих внутренних органах, в том числе и в гормональной системе. Все это приводит к невозможности развития нормальной, способной к зачатию яйцеклетки.
  • Нарушение функционирования гипоталамуса. Гипоталамус является мозговой структурой, которая осуществляет функцию контроля внутренних органов путем регуляции через автономную нервную систему, а также путем продукции ряда специфических гормонов (либерины и статины ). Данные гормоны способны стимулировать или блокировать продукцию других гормонов, в том числе и половых. В результате нарушения функции гипоталамуса развивается недостаток половых гормонов, регулирующих менструальный цикл и процесс созревания яйцеклетки, и возникает бесплодие.
  • Гормональные сбои. Изменение уровня половых гормонов, как уже упоминалось выше, может стать причиной нарушения менструальной и репродуктивной функции. Однако следует отметить, что в процессе наступления и поддержания беременности немаловажная роль принадлежит также гормонам , гипофиза. Изменение концентрации продуцируемых ими веществ может привести как к нарушению процессов созревания яйцеклетки, так и к невозможности нормального поддержания беременности с развитием привычных .
  • Структурные изменения яичников . Изменение структуры яичников (опухоли, недоразвитие яичников ) приводит к невозможности нормального развития и созревания яйцеклетки.

Трубное бесплодие

Фаллопиевы трубы играют крайне важную роль в репродуктивном процессе. После овуляции (выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника ), яйцеклетка улавливается маточными трубами и транспортируется в ампулу, где происходит оплодотворение. Сужение маточных труб, так же как и воспаление слизистой оболочки, приводит к нарушению данных транспортных процессов, что может стать причиной бесплодия или внематочной беременности.

Другие причины

Среди других возможных причин бесплодия отмечают инфекционно-воспалительные процессы в малом тазу, при которых нарушается нормальное функционирование половых органов. Связано это с образованием спаек между маткой и соседними органами, а также с непосредственным влиянием провоспалительных веществ на репродуктивную систему.

Нередко бесплодие возникает в результате развития иммунной реакции к сперме партнера. Происходит это при сенсибилизации организма, который начинает атаковать чужеродные клеточные элементы – сперматозоиды. В результате процесс зачатия становится невозможным, так как уменьшается количество сперматозоидов, достигающих яйцеклетки. А, вопреки распространенному мнению, для зачатия недостаточно одной мужской половой клетки, так как для растворения защитной оболочки яйцеклетки необходимо большое количество особого , содержащегося в сперматозоидах.

Показания к УЗИ органов малого таза при бесплодии

УЗИ органов малого таза является одним из рутинных методов обследования, которое назначается при бесплодии. Связано это, во-первых, с дешевизной и безопасностью данного метода, а во-вторых, с его крайне высокой информативностью.

Назначает ультразвуковое исследование в большинстве случаев врач-гинеколог. Однако это может сделать и другой специалист, который занимается лечением бесплодия семейной пары. В некоторых городах даже существуют отдельные центры репродуктологии или семейные центры, в которых усилия медицинского персонала направлены на разрешение проблемы бесплодия и на оказание максимальной помощи в зачатии здорового ребенка.

Следует понимать, что ультразвуковое исследование позволяет выявлять лишь макроскопические структурные изменения. По этой причине его не назначают при подозрении на функциональные расстройства. Однако следует отметить, что видимые на УЗИ изменения эндометрия являются прямым указателем на расстройство менструальной функции, которое может возникать как на фоне структурных, так и на фоне функциональных расстройств.

Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет выявлять следующие показатели:

  • размеры и форма матки;
  • структура мышечного слоя матки;
  • длина шейки матки;
  • состояние канала шейки матки;
  • состояние влагалищной части шейки матки;
  • структуру и рост эндометрия на протяжении менструального цикла;
  • толщину эндометрия;
  • позицию яичников;
  • размер яичников;
  • структуру яичников;
  • структуру маточных труб.
Ультразвуковое исследование позволяет выявлять следующие патологии женских половых органов:
  • фибролейомиома тела матки или маточной шейки (доброкачественная опухоль );
  • эндометриоз;
  • , полипы или воспаление эндометрия (слизистая матки );
  • эрозии, язвы, кисты матки и шейки матки;
  • и опухоли яичников;
  • воспаление фаллопиевых труб;
  • скопление жидкости в просвете маточных труб (гидросальпинкс );
  • спайки в полости малого таза;
  • шрамы тела матки.
Ультразвуковое исследование обычно назначают исходя из периода менструального цикла, так как это необходимо для корректной интерпретации полученной информации. В большинстве случаев УЗИ назначают начиная с третьего дня менструального цикла (третий день после начала менструации ), так как это позволяет лучше изучить процесс овуляции. Динамическое наблюдение за яичниками, в которых происходит процесс созревания яйцеклетки, и маткой, в которой происходи утолщение эндометрия и его подготовка к имплантации, позволяет полнее судить о репродуктивной и менструальной функции.

Методика исследования

Как было сказано выше, ультразвуковое исследование основывается на распространении и отражении звуковых волн определенной частоты и длины от тканей человеческого организма. Так как ткани органов являются неоднородными, для них характерно различный акустический импеданс (сопротивление звуковым волнам ), который косвенно указывает на плотность ткани и определяется по степени отражения волн (явление эха ). В результате данного явления на экране УЗИ аппарата плотные ткани изображены более светлыми, так как от них отражается большее количество звуковых волн, в то время как менее плотные изображены темнее (воздух, некоторые жидкости ). Следует отметить, что воздух способен достаточно сильно преломлять звуковые волны, тем самым, затрудняя исследование. Именно по этой причине, между датчиком и кожей обычно наносится специальный гель, который устраняет воздушную прослойку.

При проведении ультразвукового исследования используют специальный датчик, который одновременно является и излучателем звуковых волн. Явление генерации звука основывается на пьезоэлектрическом эффекте, то есть на феномене возникновения колебаний в специальных кристаллах при пропускании через них электрического тока определенной частоты. Данные волны распространяются вглубь тканей, а затем датчик регистрирует их отражение.

При исследовании женской половой системы могут быть использованы несколько типов датчиков, которые различаются по виду формируемого ими звукового пучка. Также следует отметить, что существует два основных метода исследования – трансабдоминальное и трансвагинальное. Трансвагинальное исследование предполагает введение датчика через влагалище, что позволяет лучше изучить внутреннюю структуру половых органов. Трансабдоминальное исследование предполагает прикладывание датчика к коже в области живота. Данный метод используется значительно чаще, однако он зависит от состояния соседних с маткой и яичниками органов – мочевого пузыря и кишечника.

Таким образом, при исследовании женских внутренних половых органов необходима подготовка кишечника и мочевого пузыря. С этой целью перед исследованием обычно назначают ветрогонные средства, то есть препараты, уменьшающие газообразование в желудочно-кишечном тракте. Для этого за два – три дня до исследования назначают капсулы , симетикона, плантекса или препараты лекарственных трав шалфея, мяты, орегано. Кроме того, рекомендуется исключить из продукты, увеличивающие газообразование (свежие овощи, фрукты, капусту, бобы, газированные напитки, квас, пиво ). Так как полный мочевой пузырь улучшает проведение звуковых волн в полость малого таза и оптимизирует исследование яичников и матки, рекомендуется пить большое количество жидкости непосредственно перед исследованием.

УЗИ матки

УЗИ матки остается основным диагностическим методом, который позволяет визуализировать матку вне беременности. Связано это с хорошей переносимостью пациентками, низкой стоимостью и возможностью повторного исследования без вреда для здоровья.

Необходимо понимать, что многие параметры при исследовании матки зависят от фазы менструального цикла, телосложения, количества беременностей и родов. Кроме того, могут наблюдаться некоторые индивидуальные особенности в строении внутренних женских половых органов. По этой причине интерпретация результатов исследования, основанная исключительно на показаниях УЗИ, некорректна, так как для полноценной диагностики необходима история перенесенных заболеваний, акушерская и гинекологическая история, а также оценка общего состояния организма.

Основные параметры при исследовании матки

Параметр Нормальное значение Особые указания
Положение тела матки Тело матки направлено кпереди и вверх Тело матки формирует угол с шейкой матки, который может приближаться к прямому. В норме матка может несколько отклоняться влево или вправо, что не является патологией.
Длина тела матки 60 – 80 мм Размер тела матки может значительно отличаться у различных женщин в зависимости от конституции, генетических данных, количества беременностей и родов.
Переднезадний размер тела матки 35 – 45 мм
Контур эндометрия Четкий и гладкий После месячных может не определяться.
Толщина эндометрия после окончания месячных 1 – 2 мм Эндометрий отслаивается и выделяется вместе с менструальной кровью.
Толщина эндометрия перед месячными 16 – 22 мм Наблюдается рост и развитие эндометрия в течение всего менструального цикла, со средним утолщением на 2 – 6 мм за 7 дней.
Длина шейки матки 20 – 45 мм Канал шейки матки при ультразвуковом исследовании не определяется (его диаметр меньше разрешающей способности большинства аппаратов УЗИ ).
Толщина шейки матки Менее 30 мм
(до 45 мм при отклонении тела матки кзади )

Любые патологические изменения матки могут спровоцировать бесплодие, так как вызывают изменения в хрупком балансе сложной женской репродуктивной системы. Однако необходимо понимать, что некоторые патологии матки являются лишь проявлением других заболеваний, без лечения которых беременность не наступит.

Наиболее частыми причинами бесплодия, выявляемыми при ультразвуковом исследовании, являются следующие патологии матки:

  • Полипы эндометрия . Полипы эндометрия развиваются как множественные доброкачественные опухоли на ножке, которые состоят из разросшегося эндометрия. В большинстве случаев они бессимптомны или сопровождаются маточными кровотечениями, инфекциями, болью и бесплодием. На УЗИ они лучше всего видны в первой половине менструального цикла или во второй половине после предварительного введения контрастного вещества в полость матки. Выявляются как гиперэхогенные (светлые ) структуры в полости матки.
  • Внутриматочные спайки. Спайки в полости матки развиваются в результате повреждения базального слоя эндометрия и представляют собой плотные фиброзные тяжи, ограничивающие полость матки. Характеризуются отсутствием менструального цикла или скудными менструальными выделениями. Лучше всего визуализируются во время месячных (если таковые есть ), когда отслаивающийся эндометрий окутывает их и, тем самым, как бы контрастирует. На УЗИ выявляются как гиперэхогенные перемычки между стенками матки.
  • Эндометриоз. Эндометриоз, как писалось выше, является патологической ситуацией, при которой участки эндометрия оказываются вне внутренней полости матки. Чаще всего наблюдается прорастание эндометрия в мышечный слой матки. Проявляется недуг тазовыми болями, нарушенным менструальным циклом и обильными выделениями во время месячных. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличенная в размере матка, которая, однако, может быть и нормальных размеров. Мышечный слой матки приобретает аспект «швейцарского сыра» с множественными гипоэхогенными (темными ) зонами, а также со следами кровотечений и . Иногда вся стенка матки становится менее плотной с редкими крупными кистами.
  • Гиперплазия эндометрия. Гиперплазия (разрастание ) слизистой оболочки матки может возникнуть в результате избыточной стимуляции женским половым гормоном эстрогеном. При этом наблюдается увеличение эндометрия в толщине.
  • Злокачественная опухоль эндометрия. Злокачественная опухоль эндометрия (карцинома эндометрия ) является тяжелой онкологической патологией, которая встречается в основном в постменопаузальном периоде, но может развиться и в репродуктивном возрасте. На УЗИ выявляются гиперэхогенные массы в полости матки, утолщение эндометрия, свободная жидкость в полости матки и малого таза, иногда разрушение слизистого и подслизистого слоя.
  • Лейомиома (миома матки ). Лейомиома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью матки, которая встречается почти у четверти женщин детородного возраста. Представляет собой чрезмерно разросшуюся гладкомышечную ткань, которая может прорастать в полость матки, в стенку матки или в полость малого таза. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличение матки в размерах, изменение контура матки. Может быть выявлено образование, акустическая плотность которого зависит от содержания мышечных и соединительно-тканных волокон.
  • Аномалии структуры и формы матки. При некоторых врожденных патологиях в матке могут выявляться дополнительные полости, перегородки и прочие аномальные образования. Иногда матка может полностью отсутствовать или быть недоразвитой. Все это довольно легко выявляется при ультразвуковом исследовании.
Следует отметить, что некоторые из этих патологий (полипы матки, лейомиома и пр. ) не всегда вызывают бесплодие. Однако данные заболевания почти всегда нарушают течение нормальной беременности и, таким образом, становятся причиной спонтанных абортов, преждевременных родов или других осложнений.

УЗИ маточных труб

Маточные трубы представляют собой тонкие выросты, которые соединяют полость матки с яичниками и служат для перемещения яйцеклеток. Просвет маточных труб создает сообщение между полостью малого таза и полостью матки. В связи с относительно небольшими размерами и отдаленностью маточных труб от передней брюшной стенки, их исследование является достаточно сложной задачей, которая выполнима далеко не всегда. По этой причине в клинической практике существует достаточно мало параметров, характеризующих здоровые фаллопиевы трубы.

Основные параметры при исследовании маточных труб


Патология маточных труб является одной из наиболее распространенных причин женского бесплодия. Следует отметить, что большая часть заболеваний, поражающих маточные трубы, создает условия, улучшающие их ультразвуковое исследование. Это происходит либо из-за увеличения и расширения маточных труб, либо из-за формирования экссудата (серозной жидкости ) в полости малого таза, который окутывает трубы и, тем самым, улучшает проведение звуковых волн и, одновременно, контрастирует их.

Следует отметить, что оптимальным периодом для проведения УЗИ маточных труб является период сразу после овуляции, так как выделяемая фолликулом жидкость облегчает их визуализацию.

Чаще всего при бесплодии выявляются следующие патологии маточных труб:

  • Сальпингит. Сальпингит представляет собой воспалительный процесс, охватывающий маточные трубы с одной или обеих сторон. На начальных стадиях ультразвуковое исследование может не выявлять никаких патологических отклонений, однако в дальнейшем выявляется истончение стенки фаллопиевых труб, изменение их контура, который становится менее четким и гладким. Иногда выявляются эхогенные образования в просвете расширенных труб, что в большинстве случаев указывает на пиосальпинкс – гнойно-инфекционный процесс.
  • Доброкачественная опухоль. Доброкачественные опухоли (лейомиомы ) маточных труб встречаются достаточно редко, несмотря на одно и то же эмбриональное происхождение тканей матки и труб. Разросшиеся мышечные волокна могут стать причиной сужения или закрытия просвета трубы, тем самым, спровоцировав бесплодие. При ультразвуковом исследовании выявляется плотное образование в области маточной трубы, акустическая плотность которого, как и в случае миомы матки, зависит от его тканевого состава. Довольно часто данные опухоли имеют неоднородную структуру.
  • Злокачественная опухоль. Злокачественная опухоль фаллопиевых труб является наиболее редким типом рака в гинекологической практике. Проявляется данная патология болями, кровотечениями и выделением беловатого содержимого из половых путей. На УЗИ выявляется неоднородная веретенообразная масса, располагающаяся в области придатков матки.
  • Сужение просвета маточной трубы. Для исследования просвета маточных труб используют специальное контрастное вещество, которое вводится в стерильных условиях через специальный катетер в полость матки и поднимается через маточные трубы. Этот метод позволяет лучше визуализировать внутренний просвет трубы, его контуры и самое главное – проходимость.

УЗИ яичников

Для визуализации яичников с помощью аппарата УЗИ можно использовать два основных метода. Первый – трансабдоминальное УЗИ, когда волны из датчика проникают в малый таз через переднюю брюшную стенку. Второй вариант – трансвагинальное сканирование, когда датчик вводят в полость влагалища.

Особенностями этих двух методов являются:

  • При трансабдоминальном доступе желательно, чтобы мочевой пузырь в момент исследования был заполнен. Это облегчит прохождение звуковых волн через ткани и сделает исследование более точным. Рекомендуемая частота волн составляет 3,5 – 3,75 МГц.
  • Трансвагинальное исследование не требует заполнения мочевого пузыря. Датчик подводится ближе к яичникам, чем при трансабдоминальном доступе. Рекомендуемая частота волн – от 5 до 10 МГц. Данный вариант процедуры является более надежным и информативным. Он требует более высокой квалификации врача, который проводит исследование. Дело в том, что многие анатомические структуры оказываются «перевернутыми» на получаемом изображении. Из-за этого у неопытного специалиста могут возникнуть некоторые трудности.
Многие эхографические показатели, которые получают на УЗИ, могут меняться в зависимости от возраста пациентки и фазы менструального цикла. Дело в том, что яичники, как было сказано выше, принимают активное участие в реализации репродуктивной функции. Все эти изменения должен учитывать врач при проведении обследования.

Основные параметры при обследовании яичников

Параметр Нормальный показатель Особые указания
Объем органа 5,5 – 10 см 3 Объем вычисляется после измерения трех величин органа. Показатели перемножаются, и полученное значение делится пополам.
Размер фолликулов 0,4 – 0,6 см Визуализируется несколько фолликулов в самом начале менструального цикла. Нет значительной разницы в размерах.
Граафов (доминантный) фолликул 1 – 2 см Фолликул начинает расти после 10 дня цикла. Средняя скорость роста – 0,1 – 0,2 см в день. Остальные фолликулы несколько уменьшаются в размерах.
Средняя длина яичника 3 - 4 см Эти параметры могут меняться в зависимости от фазы цикла (увеличение объема на фоне роста доминантного фолликула ) или при наличии физиологических кист.
Средняя ширина яичника 2 – 2,5 см
Средняя толщина яичника 1 – 1,5 см
Физиологическая киста яичника Диаметр до 5 см Со временем может менять свои размеры и полностью исчезать.
В норме яичники располагаются позади и несколько сбоку от мочевого пузыря и матки. При трудностях их визуализации рекомендуется провести специальный маневр. Врач через влагалище несколько смещает в сторону матку. Иногда это помогает обнаружить яичники при их нетипичном расположении. Также можно попробовать провести исследование в положении стоя или на боку. При этом взаимное расположение органов в малом тазу может немного измениться.

Причинами плохой визуализации яичников могут быть:

  • недостаточное наполнение мочевого пузыря (оптимальное наполнение – когда на картинке край мочевого пузыря перекрывает дно матки );
  • аномальное положение яичников (недостаточное их опущение в брюшную полость, расположение позади матки или в паховом канале );
  • патологическое недоразвитие яичников (синдром Тернера, некоторые заболевания гипофиза );
  • чрезмерное скопление газа или содержимого в петлях кишечника;
  • наличие рубцов после перенесенных операций в области малого таза.
В случае проблем с зачатием ребенка необходимо оценивать не только размеры яичников, но и плотность, и однородность тканей органа. Существует достаточно много патологий, которые могут привести к бесплодию. Задача врача при проведении УЗИ яичников сводится к тому, чтобы определить, какой именно патологический процесс привел к трудностям с зачатием ребенка.

Наиболее часто у женщин с бесплодием можно выявить на УЗИ следующие нарушения:

  • Патологические кисты яичников . Если киста яичника на УЗИ достигает больше 5 см в диаметре, можно говорить о патологии. Кроме того, в полость Граафова пузырька может произойти кровоизлияние. Тогда его содержимое становится более эхогенным. Образуется киста.
  • Текалютеиновая киста . Такие образования достигают 8 – 10 см в диаметре и чаще всего обусловлены одновременными патологическими процессами в других органах (при хориокарциноме, пузырном заносе и т. п. ). Эти кисты могут быть двусторонними. На УЗИ в их полости часто обнаруживается несколько камер.
  • Опухоль яичника . Как правило, с помощью УЗИ нельзя точно установить природу опухоли или даже сказать, является она доброкачественной или злокачественной.
  • Перекрут яичника . На УЗИ обычно обнаруживают увеличенный яичник (до 5 – 7 см ), в брюшной полости может обнаруживаться свободная жидкость из-за воспалительного процесса.
  • Оофорит . При остром воспалении яичник значительно увеличен в размерах, его контуры хорошо видны, но эхогенность понижена. При образовании участков некроза и гноя видны точечные образования с повышенной эхогенностью. При хроническом структура органа может быть неоднородной. Размеры при этом обычно в пределах нормы.
  • Апоплексия яичника . На эхограмме четко видно место разрыва. Там контур увеличенного в размерах яичника резко прерывается. Точный диагноз только с помощью УЗИ подтвердить сложно.
  • Эндометриоз яичника . Контур органа нечеткий, эхогенность различна в разных участках. Обнаруживаются множественные мелкие кисты, которые меняют форму органа, поверхность может быть бугристой. В этом случае эндометриоз трудно отличить от поликистоза яичников.
  • Поликистоз яичника . Процесс обычно является двусторонним. Органы увеличиваются в 3 – 5 раз по сравнению с нормой. Контур яичника легко различить. Внутри обнаруживаются множественные образования диаметром 1,5 – 2 см.
Существуют и другие патологии, которые можно обнаружить при ультразвуковом обследовании яичников, но встречаются они значительно реже. Следует иметь в виду, что далеко не всегда изменения на уровне яичников являются первопричиной бесплодия. Многие из вышеописанных процессов могут протекать без каких-либо проявлений и обнаруживаться случайно.

Все составляющие тела человека уникально продуманы природой и четко выполняют свои функции, будь то строение бедренной кости или таза. Эта часть тела представляет собой пояс нижних конечностей, который с обеих сторон имеет тазобедренные суставы. Данный участок скелета является своего рода продолжением позвоночника и выполняет у человека много задач. С особенностями строения таза человека требуется разобраться, ведь, несмотря на схожесть, анатомия его у женщин и мужчин отличается.

Строение без деталей

Всего составляющих можно назвать две – это крестец и две безымянные кости, которые еще носят название тазовых. Соединяют их малоподвижные суставы, которые укреплены связками. Имеются вход и выход, который прикрыт при помощи мышц, эти особенности более важны у женщин, поскольку имеют влияние на течение родов. Есть множество отверстий, через которые проходят сосуды и нервы. При помощи безымянных тазовых костей он ограничивается спереди и с боков. Сзади ограничением выступает копчик, который является продолжением позвоночника.

Безымянные кости таза

Строение этих тазовых костей уникально в своем роде, поскольку они представляют собой еще три кости, до 16 лет имеющие суставы, а потом срастающиеся, что подтверждает рентгеновская анатомия. Срастается этот сустав в области вертлужной впадины, название которой переводится с латыни, как уксусница. В области этого образования располагается тазобедренный сустав, который у человека укреплен связками и при помощи мышц. Составляющие безымянной кости:

  • подвздошная;
  • лобковая;
  • седалищная.

Подвздошная имеет тело, находящееся в области вертлюжной впадины, а также крыло. По внутренней поверхности оно имеет вогнутость, форма связана с тем, что тут располагаются петли кишечника. Ниже проходит безымянная линия, которая ограничивает вход в малый таз и служит ориентиром у человека для врачей, это касается женщин. По наружной поверхности есть три линии - место прикрепления ягодичных мышц. По краю крыла проходит гребень, который заканчивается передней и задней, верхними подвздошными костями, у него наружный и внутренний край. Есть верхние и нижние, передние и задние подвздошные кости, которые у человека являются важными анатомическими ориентирами.

Второй костью, которая имеет тело в области вертлюжной впадины, является лобковая. Она имеет две ветви и образовывает еще один сустав – лобковый симфиз. Это образование называется полусуставом, поскольку имеет некоторые признаки сустава, движения отсутствуют или в виде скольжения, однако он расходится во время родов, увеличивая полость малого таза. Верхняя ветвь проходит горизонтально, а нижняя - вертикально. Соединяясь с седалищной костью, они ограничивают запирательное отверстие.

Лобковый симфиз укрепляется связками, которые носят название верхней и нижней продольной. Порой при родах происходит их разрыв, о чем показывает рентгеновская анатомия на произведенном снимке. Верхняя ветвь является ограничителем входа в полость малого таза у человека. Нижняя ограничивает плоскость выхода.

Третьей костью является седалищная, ее тело, оно срастается в области вертлужной впадины тазобедренного сустава. От тела отходит один отросток, который имеет бугор, именно на него опирается человек во время сидения.

Крестец

В древности крестец считался священной костью и поэтому получил свое название на латыни - сакрум, что переводится, как сакральный. Эту кость, без сомнения, можно назвать продолжением позвоночника. Внешне она и напоминает позвоночник, но такой, который сросся воедино. У человека это пять позвонков, которые спереди имеют гладкую поверхность, в анатомии она называется тазовой. На этой поверхности видны следы сращения, а также есть отверстия, через которые в полость таза у человека попадают нервы.

Задняя поверхность неровная, имеет выпуклости, характерные для этой части позвоночника. Эти неровности служат для прикрепления мышц и связок. Крестец с безымянными костями соединен при помощи суставов, укрепленных связками. Впереди есть наиболее выступающая часть, которая является мысом и служит ориентиром у человека во время исследования на приеме у врача - гинеколога.

Заканчивается крестец копчиком, являющимся отделом позвоночника, и включает в себя от 3 до 5 позвонков. Во время родов он оттесняется кзади, позволяя ребенку родиться без проблем. У него также есть точки прикрепления мышц тазового дна.

Отличие таза

У женщины костная составляющая и внутренние органы имеют некоторые особенности. Женский таз выполняет важные функции – участвует в родах. В этом аспекте для врача имеет значение не только его клиническая и рентгеновская анатомия, но и форма. У женщин таз шире и ниже, тазобедренные суставы расположены на более широкой дистанции, кости не отличаются толщиной. Форма крестца в мужском тазу более узкая и вогнутая, мыс и нижний отдел позвоночника более выдаются вперед. В женском тазу все наоборот: крестец широкий и не так выступает вперед.

Форма лобкового угла у мужчин острая и составляет от 70 до 75 см, у женщин она более прямая и составляет от 90 до 100 см, крылья в женском тазу развернуты, а седалищные бугры находятся на расстоянии. Ориентиром у человека могут служить выступы кости. Так, у женщин расстояние между передне-верхними костями колеблется от 25 до 27 см, в то время как у мужчин оно составляет в среднем 22-23 см.

Плоскость входа и выхода из малого таза у женщин больше, сверху отверстие у женщин напоминает поперечный овал, в то время как у мужчин он продольный. Да и объем больше в женском тазу, что связано с родами. Особенности есть и в угле наклона. В женском тазу он равен 55-60 градусов, в то время как в мужском - 50-55 градусов.

Для тазовых костей человека имеет значение размер входа и выхода в малый таз. Входом в гинекологии считают расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей вперед точкой мыса. Выход определяют от края копчика и до нижнего края симфиза. Поперечные размеры находятся сверху на наиболее дальше расположенных точках безымянной линии, нижние - между седалищными буграми.

По костям таза скелета можно с легкостью установить пол, это обстоятельство используется при раскопках в археологии или во время судебно-медицинской экспертизы, когда лишь по скелету стоит задача установить, кому он принадлежал. Размеры таза учитываются акушерами во время родов и при их планировании. Если размеры искажены или недостаточны, то родоразрешение проводится оперативным путем, через кесарево сечение. Размеры таза устанавливаются и фиксируются в карте беременной при первом ее обращении в женскую консультацию. У мужчин таз не имеет такого значения.

Мышцы промежности

Выход из малого таза носит название промежности и закрыт мышцами, которые для женщины имеют значение, поскольку принимают участие в процессе родов. Мужская промежность, как и женская, отвечает за акт дефекации, мочеиспускание и функцию половых органов. Состоит промежность человека из мышц тазового дна, поднимателя ануса и наружного сфинктера. Также есть несколько мышц, которые влияют на половую функцию, способствуют эрекции, сужают вход во влагалище, к примеру, седалищно-пещеристая.

Органы, которые есть в тазу

Строение этой части тела человека нельзя представить без тазовых органов.

В полости большого таза это петли кишечника, во время беременности тут располагается матка и находящийся в ней плод. Также в правой подвздошной области справа у человека находится аппендикс, хотя варианты его расположения могут быть различны.

У женщин и мужчин в полости малого таза есть некоторые особенности половых органов. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал есть у представителей обоих полов, как и прямая и часть толстой кишки. Возле позвоночника проходят сосуды, нервы, часть мышц суставов. Возле тазового отдела позвоночника расположены нервные сплетения и лимфатические узлы.

В малом тазу у мужчины находится простата, охватывающая мочеиспускательный канал, состоит она из мышц, рядом с ней расположены семенные пузырьки, а также семявыводящий канал.

Среди тазовых органов у женщины есть яичники, состоящие из мышц, маточные трубы, матка, ее шейка и влагалище. Причем, полость половых органов женщины сообщается с брюшной полостью, что чревато распространением инфекции. Пространство между органами занято клетчаткой. Около прямой кишки эта клетчатка в отдельных случаях воспаляется, вызывая парапроктит.

Кровоснабжение и нервные сплетения

Органы малого таза имеют свое кровоснабжение и иннервацию, отходящую от позвоночника. Представлены нервы в виде сплетений, а также как отдельные нервы.

Наиболее важными в практике считаются крестцовый и копчиковый узлы. Некоторые нервы выходят из спинномозгового канала и проникают в полость таза, как самостоятельные.

Также около позвоночника находятся артерии и вены. Наиболее крупными являются отходящие от аорты общие подвздошные артерии. От них с каждой стороны ответвляются наружная, она идет на бедро, и внутренняя, которая кровоснабжает органы малого таза, подвздошные артерии. Отток крови осуществляется по одноименным венам в верхнюю полую вену.

Анатомия таза очень сложна, помимо того, что он является вместилищем внутренних органов, он еще несет на себе нагрузку во время ходьбы и распределяет ее. Любое искривление костей таза у женщин может сказаться на успехе родов, способности выносить плод. У представителей обоих полов искривление, к примеру, после травмы, может стать причиной хромоты, болезненности или нарушения работы органов малого таза, установить причину помогает в таких случаях именно анатомия.

Знание каждой детали строения таза позволяет выставить диагноз, понять причину развития той или иной болезни. В некоторых случаях особенности строения используются для экспертизы с целью установления половой принадлежности. Сведения о строении таза требуются и во время исследования и чтения рентгеновских снимков.