Этажи брюшной полости. Определение понятий «брюшная полость», «полость живота», «полость брюшины». Принцип деления брюшной полости на этажи. Сумки верхнего этажа брюшной полости, их значение

Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа:

1. верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

2. средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;

3. нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму – lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника, В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи – связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия – vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу – duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеиочная, lig. phrenicosplenicum.

18. Топография брюшины среднего и нижнего этажей брюшной полости. Боль­шой сальник.

Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, candles laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.

Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении про-должается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки – углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева – складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы – sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexiira coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicalis. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavatio rectouterina – между rectum и маткой и excavatio vesicouterina – между маткой и мочевым пузырем.

У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и ин-нервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная – от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.

19. Забрюшинное пространство: органы, располагающиеся в нем, лимфати­ческие узлы.

Забрюшинное пространство (ретроперитонеальное пространство, лат. spatium retroperitoneale) - клетчаточное пространство, ограниченное задней частью париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией; распространяется от диафрагмы до малого таза.

Забрюшинное пространство содержит почки, надпочечники и мочеточники, поджелудочную железу, нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, восходящую и нисходящую ободочные кишки, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и их ветви, корни непарной и полунепарной вен, симпатические стволы, вегетативные нервные сплетения и ветви поясничного сплетения, лимфатические узлы, начало грудного протока. Органы забрюшинного пространства окружены жировой клетчаткой.

20. Носовая полость (обонятельная и дыхательная области), кровоснабже­ние и иннервация ее слизистой оболочки.

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cavitas nasi; кроме того, различают наружный нос, nasus externus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой. Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади – с глоткой посредством хоан. Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.

Слизистая оболочка носа (греч. rhinos -нос; отсюда ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа) содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха.

Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтому дыхательной, regio respiratoria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью, regio olfactoria. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва – обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.

Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовые пазухи, sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это описанные в «Остеологии»:

1. верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sinus maxillaris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;

2. лобная пазуха, sinus frontalis;

3. ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis;

4. клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.

При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами.

Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartilagines nasi laterales), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой neper,ородки (cartilagines alares majores et minores), а также носовую перегородку – непарный хрящ носовой перегородки (cartilago septi nasi). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуют наружный нос, nasus externus. В нем различают корень носа, radix nasi, расположенный вверху, верхушку носа, apex nasi, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, dorsum nasi, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, alae nasi, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не прямо назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, и совершает длинный дугообразный путь к носоглотке, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода.

Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как нос отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразованиями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой – развитием речи.

Главной артерией, питающей стенки носовой полости, является a. sphenopalatine (из a. maxillaris). В передней части полости разветвляются аа. ethmoidales anterior et posterior (от a. ophthalmica). Вены наружного носа вливаются в v. facialis и v. ophthalmica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalatine, впадающую через одноименное отверстие в plexus pterygoideus. Лимфатические сосуды из наружного носа и ноздрей несут свою лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoidalis anterior (из n. nasociliaris первой ветви n. trigeminus), остальная ее часть – раковины и носовая перегородка получают иннервацию от ganglion pterygopalatmum, второй ветви тройничного нерва (nn. nasales posteriores) и n. nasopalatine.

Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рог, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

21. Гортань: строение, топография, функции. Ее кровоснабжение и иннер­вация.

Гортань, larynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

Человеческая гортань – это удивительный музыкальный инструмент, представляющий как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов в гортани меняются и степень натяжения струн, и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Этим человек отличается от антропоидов, которые совершенно не способны регулировать струю выдыхаемого воздуха, что необходимо для пения и речи. Только гиббон в известной мере способен издавать своим голосом музыкальные звуки («гамма гиббона»). Кроме того, у обезьян сильно выражены «голосовые мешки», продолжающиеся под кожу и служащие резонаторами. У человека они являются рудиментарными образованиями (гортанные желудочки). Понадобились тысячелетия, чтобы путем постепенно усиливаемых модуляций неразвитая гортань обезьяны преобразовалась в гортань человека и «органы рта постепенно научились произносить один членораздельный звук за другим» (Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 20, с. 489).

Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения их в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых связок.

Хрящи гортани.

Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, lamina, сзади и дуги, arcus, спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпало видными и щитовидными хрящами.

Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, laminae, кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно, поэтому у них нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем краю по средней линии имеется вырезка – incisura thyroidea superior. Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в верхний рог, cornu superius, больший, и нижний рог, cornu inferius, более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща,заметна косая линия, linea obliqua (место прикрепления m. sternothyroideus и m. thyrohyoideus).

Черпаловидные хрящи, cartilagines arytenofdeae, имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, basis, расположены на верхнем краю lamina cricoidea, а верхушки, apex, направлены вверх. Переднебоковая поверхность самая обширная.

В основании находятся два отростка:

1. передний (из эластического хряща) служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется processus vocalis (голосовой)

2. латеральный (из гиалинового хряща) для прикрепления мышц, processus muscularis.

В толще plica aryepiglottica находятся рожковидные хрящи, cartilagines corniculatae (на верхушках черпаловидных хрящей) и кпереди от них клиновидные – cartilagines cuneiformes.

Надгортанный хрящ, epiglottis s. cartilago epiglottica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди aditus laryngis и непосредственно кзади от основания языка. Книзу он суживается, образуя стебелек надгортанника, petiolus epiglottitis Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая дорсальная поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении сли-зистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название lubcrcul/um epiglbtticum. Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна от прикрепления связок лишь в верхней части.

Связки и сочленения гортани

Гортань как бы подвешена к подъязычной кости при помощи растянутой Между ней и верхним краем щитовидного хряща membrana thyrohyoidea, состоящей из непарной связки, tig. thyrohyoldeum medianum, и парных связок, ligg. thyrohyoidea lateralia, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький зерновидный хрящ, cartilago triticea. С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней связкой lig. hyoepig!6tticum и со щитовидным хрящом lig. thyroepiglotticum.

Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая связка – lig. cricothyrofdeum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartilago arythenoidea; эти пучки вместе с lig. cricothyroideum образуют суживающийся кверху conus elasticus, верхний свободный край которого представляет голосовую связку. Lig. vocale, голосовая связка, спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади – к processus vocalis черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают. Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в conus elasticus (см. рис. 154).

Кроме связок, между хрящами гортани имеются и сочленения в местах прилегания щитовидного и черпаловидных хрящей к перстневидному.

1. Между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным образуется парный комбинированный сустав, art. cricothyroidea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, ligamentum vocale, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.

2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoaryfenoideae с вертикальной осью, вокруг которой черпало видный хрящ вращается в стороны.

Здесь возможны также и скользящие движения – сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу.

Мышцы гортани (рис. 155), приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми связками, а также напряжение голосовых связок.

Поэтому по своей функции они могут быть разделены на следующие группы:

1. констрикторы

2. дилататоры

Некоторые мышцы могут быть отнесены и к той, и к другой группе ввиду их смешанного характера. Все они построены из исчерченной произвольной мышечной ткани.

К мышцам первой группы относятся:

1. m. cricoarytenoideus lateralis; начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного хряща. Тянет processus muscularis вперед и вниз, вследствие чего processus vocalis поворачивается медиально, голосовые связки сближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются);

2. m. thyroarytenoideus - квадратной формы мышца. Начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к processus muscularis черпало видного. При сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых связок, regio supraglottica, суживается, в то же время processus vocalis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются;

3. m. arytenoideus transversus - непарная мышца, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой. При своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;

4. mm. arytenoidei obliqui представляют пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transversus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом. Как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepiglotticus. Mm. arytenoidei obliqui и aryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани. М. aryepiglotticus оттягивает также надгортанник книзу.

К группе расширителей относятся:

1. m. cricoarytenoideus posterior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis. При сокращении тянет processus muscularis назад и в медиальную сторону, вследствие чего processus vocalis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется;

2. m. thyroepiglotticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglotticum. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plica aryepiglottica. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

1. m. cricothyroideus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. М. cricothyroideus напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате расстояние между щитовидным хрящом и processus vocalis черпаловидного хряща увеличивается;

2. m. vocalis лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig. vocale. Волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarythenoideus. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности processus vocalis. Тянет при сокращении processus vocalis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

Из мышц, управляющих голосовыми связками, m. vocalis и m. thyroarytenoideus расслабляют их, a m. cricothyroideus напрягает, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие – от нижних, напрягающие – от верхних гортанных нервов.

Полость гортани, cavitas laryngis, открывается отверстием – входом в гортань, aditus laryngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади – верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков – складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, – plicae aryepiglotticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, recessus piriformes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный,отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название plica vestibularis; в толще последней заложена lig. vestibulare. Стенками преддверия являются: спереди – дорсальная поверхность надгортанника, сзади – верхние части черпаловидных хрящей и plica interarytenoidea, с боков – парная эластическая перепонка, протягивающаяся от plica vestibularis до plica aryepiglottica и называемая membrana fibroelastica laryngis.

Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани – собственно голосовой аппарат, glottis. Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка – это уже упомянутая парная plica vestibularis. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкую щель преддверия, rima vestibuli. Нижняя складка, годосовая, plica vocalis, выступает в полость больше верхней и содержит в себе голосовую связку, lig.vocale, и голосовую мышцу, m. vocalis. Углубление между plica vestibularis и plica vocalis носит название желудочка гортани, ventriculus laryngis.

Между обеими plicae vocales образуется сагиттально расположенная голосовая щель, rima glottidis. Щель эта – самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими связками и называемый межперепончатой частью, pars intermembranacea, и задний меньший, расположенный между голосовыми отростками, processus vocalis, черпаловидных хрящей – межхрящевая часть, pars intercartilaginea.

Нижний расширенный отдел гортани, cavitas infragldttica, постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

У живого при ларингоскопии (осмотр гортани с помощью гортанного зеркала) можно видеть форму голосовой щели и ее изменения. При акте фонации (звукообразование) pars intermembranacea представляется в виде узкой щели, pars intercartilaginea имеет очертания маленького треугольника; при спокойном дыхании pars intermembranacea расширяется и вся голосовая щель принимает форму треугольника, основание которого располагается между черпаловидными хрящами (рис. 156). Слизистая оболочка гортани выглядит гладкой и имеет равномерную розовую окраску, без локальных изменений рельефа и подвижности. В области голосовых связок она имеет розовую окраску, в области lig. vestibulare – красноватую.

Звукообразование происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебание голосовых связок, которые колеблются не пассивно под действием тока воздуха, а благодаря тесному взаимоотношению с mm. vocales, которые сокращаются активно под действием ритмических импульсов, приходящих по нервам из центров головного мозга со звуковой частотой. Звук, который порождают голосовые связки, кроме основного тона, содержит целый ряд обертонов. Тем не менее этот «связочный» звук еще совершенно не похож на звуки живого голоса: свой естественный человеческий тембр голос приобретает лишь благодаря системе резонаторов. Поскольку природа – очень экономный строитель, роль резонаторов выполняют различные воздухоносные полости дыхательного тракта, окружающие голосовые связки. Важнейшие резонаторы – глотка и полость рта.

Сосуды и нервы.

Артерии гортани – аа. laryngeae sup. et inf. (из аа. thyroldeae sup. et inf.). Венозный отток через сплетения в одноименные вены. Лимфоотток в nodi lymphatici cervicales profundi и в предгортанные узлы.

Нервы – nn. laryngeus sup. et. inf. (из n. vagi) и trancus sympathicus.

22. Трахея и бронхи. Их строение, топография, кровоснабжение и иннерва­ция.

Трахея, trachea (от греч. trachus – шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха – правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcatio tracheae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15 – 18 мм.

Топография трахеи.

Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Строение трахеи.

Стенка трахеи состоит из 16 – 20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками – ligg. annularia; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и m. n. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Сосуды и нервы.

Трахея получает артерии из аа. thyroidea inferior, thoracica interna, а также из rami bronchiales aortae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем се протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околотрахеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего – к последним и надключичным, от нижнего – к передним медиастинальным узлам.

Нервы трахеи происходят из truncus sympathicus и n. vagus, а также из вегви последнего – n. laryngeus inferior.

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales (bronchus, греч. – дыхательная трубка) dexter et sinister, отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6 – 8, а в левом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.

У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, crista, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.

В верхнем этаже полости брюшины выделяют пространства и сумки: сальниковая, правая и левая печеночная, преджелудочная. Сальниковая сумка: спереди – малый сальник, задняя поверхность желудка, желудочно-ободочная связка; сзади – пристеночная брюшина; сверху – печень, диафрагма; снизу – поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка

Правая печеночная сумка – сверху – сухожильный центр диафрагмы; снизу – диафрагмальная поверхность правой доли печени; сзади – правая венечная связка; слева – серповидная связка; справа – мышечный отдел диафрагмы. Эта сумка является местом локализации под диафрагмальных абцессов

Левая печеночная сумка сверху – диафрагма; сзади – левая венечная связка печени; справа – серповидная связка; слева – левая треугольная связка печени; снизу – диафрагмальная поверхность левой доли печени.

Поджелудочная сумка сверху – левая доля печени; спереди – париетальная брюшина; сзади – малый сальник, передняя поверхность желудка; снизу – поперечно-ободочная кишка.

Верхний этаж брюшной полости

содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:

Правое поддиафрагмальное пространство:

ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева – серповидной св-кой печени, справа – диафрагма, спереди- ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом.

Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относится к правому поддиафрагмально-

му пространству, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.

1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.

2). Задний отдел (печеночно-почечный карман) – нах-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.

Левое поддиафрагмальное пространство:

Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis.

Состоит из нескольких частей:

1). Bursa hepatica sinistra – ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, справа – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.

2). Bursa pregastrica – ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.

3). Saccus lienis – нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками – lig. phrenicolienale (слева и сзади), lig. gastrolienale (сверху) и lig. phrenicocolicum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).

Сальниковая сумка:

нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepatoduodenale, сзади- НПВ и lig. hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).

Стенки сальниковой сумки :

а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepatogastricum,

б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения),

в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,

г). нижняя – брыжейка ПОК,

д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolienale).

Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropan -

creaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropancreaticum) . Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.gastrica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пилориса и начальной части ДПК и содержит л/у и иногда a.hepatica communis.

Карманы сальниковой сумки:

1). Recessus vestibuli bursae omentalis

2). Rec. omentalis superior – м-ду хвостатой долей печени и поясничной частью диафрагмы.

3). Rec. omentalis inferior – м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.

4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.

5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париетальной брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropancreaticum.

К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника.

Малый сальник:

состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig . phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа).

В толще lig . hepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.

В толше lig . hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а между воротной веной и холедохом – plex. hepaticus post.

Большой сальник:

образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.

Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.

Брюшна́я по́лость (лат. cavitas abdominis) - пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Разделяется на собственно брюшную полость и полость таза (лат. cavitas pelvis). Полость выстлана серозной оболочкой - брюшиной, отделяющей полость брюшины (брюшную полость в узком смысле) от забрюшинного пространства. Полость живота включает в себя брюшинную ==6полость, cavitas peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство, spatium extraperitoneale. Полость брюшины – щелевидное пространство, заключенное между париетальной брюшиной, образ. Стенки брюшинного мешка, и висцеральной брюшиной, покрывающей органы этого мешка. Поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа - верхний и нижний. Деление это осуществляется не в горизонтальной плоскости, так как поперечная кишка на своей брыжейке опускается книзу. Верхний и нижний этажи брюшной полости соединяются между собой только спереди - через предсальниковую щель и с боков - через левый и правый боковые каналы.В верхнем этаже брюшной полости можно выделить три сообщающихся между собой мешка, или сумки: печеночную (bursa hepatica), преджелудочную (bursa pregas-trica) и сальниковую (bursa omentalis). Первые две лежат ближе к поверхности живота, третья - глубоко. Печеночная и поджелудочная сумки отделены друг от друга поддерживающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окружает правую долю печени, преджелудочная сумка находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенками печеночной сумки являются диафрагма (ее реберная и поясничная части) и передняя брюшная стенка; стенки поджелудочной сумки образованы диафрагмой, передней брюшной стенкой и желудком с его связками. Книзу каждая из названных сумок переходит впереди поперечноободочной кишки в предсальниковый промежуток. Кроме то го, правая сумка (печеночная) сообщается с правым боковым каналом брюшной полости, левая (преджелудочная) - с левым боковым каналом. Сообщение между обеими сумками осуществляется посредством узкой щели, расположенной между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника. Сальниковая сумка, иначе называемая малым брюшинным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия - foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - нижней полой веной с покрывающей ее брюшиной, сверху - хвостатой долей печени, снизу - начальным отделом двенадцатиперстной кишки. При отсутствии спаек сальниковое отверстие пропускает чаще один, реже - два пальца при наличии спаек отверстие может быть закрыто. Сальниковую сумку ограничивают непосредственно спереди и сзади два листка брюшины - передний и задний, участвующие в образовании передней и задней стенок bursa omentalis. Передний листок сальниковой сумки покрывает хвостатую долю печени от заднего края органа до печеночных ворот. Отсюда передний листок идет к малой кривизне желудка, по пути образуя заднюю пластинку малого сальника, затем покрывает заднюю стенку желудка до большой кривизны его и спускается вниз, образуя заднюю пластинку lig. gastrocolicum. Далее этот передний листок, заворачивается кверху и образует третью (внутреннюю) пластинку большого сальника, переходя затем в задний листок сальниковой сумки. Этот листок покрывает спереди поджелудочную железу и достигает заднего края печени, где сливается с передним листком сальниковой сумки. Стенками сальниковой сумки являются; спереди - желудок и малый сальник; сзади - листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену; снизу - левая часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева - селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки самостоятельно не выражены. Вверху полость достигает диафрагмы, справа - duodenum. Если отделить вдоль большой кривизны желудка lig. gastrocolicum и оттянуть желудок кверху, можно увидеть две складки брюшины, натянутые между малой кривизной желудка и передней поверхностью поджелудочной железы - plicae gas-tropancreaticae. Одна из них, левая, идет к pancreas от малой кривизны входной части желудка; в свободном крае ее проходят a. gastrica sinistra и v. coro-naria ventriculi, а в толще связки находятся nodi lymphatici gastropancreatici. Другая связка идет к pancreas от пилорической части желудка и начальной части duodenum в ней может проходить и a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие - foramen gastropancrcticum. Полость сальниковой сумки разделяется указанными складками на два отдела -верхний (правый) и нижний (левый), сообщение между которыми осуществляется посредством foramen gastropancreaticum. Верхнему отделу принадлежит преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis) - начальный отдел полости, расположенный за малым сальником. Кверху от него имеется верхний заворот сальниковой сумки расположенной позади хвостатой доли печени и достигающей пищевода и диафрагмы. Нижний отдел полости сальниковой сумки (собственно полость), расположенный позади желудка и желудочно-ободочной связки, имеет нижний заворот, продолжающийся влево в селезеночный заворот. К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивания листков большого сальника щелевидное пространство на большей части своего протяжения исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе. Поддиафрагмальное пространство внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носяшие название поддиафрагмальных абсцессов. внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколитах и паранефритах. Малый и большой сальники, их содержимое Малый сальник состоит из трех связок, непосредственно переходящих одна в другую; левой - lig. phrenicogastricum (от диафрагмы к входной части желудка)1, средней - lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и правой - lig hepatoduodenale. В толще lig hepatogastricum находятся a. gastrica dextra, a. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфатические узлы. Между листками lig. hepatoduo-denale расположены: слева - а. hepatica, справа - ductus chole-dochus, между ними и сзади - v. portae. Кроме того, в толше почечно-двенадцатиперст-ной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой - у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение - plexus hepaticus anterior, а позади воротной вены и в желобе между ней и общим желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В толще lig. gastrolienale находятся vasa gastrica brevia и vasa gastroepiploica sinistra. Верхний отдел большого сальника, lig. gastrocolieum, содержит между своими листками vasa gastroepiploica dextra и sinistra, лимфатические узлы.

97. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Органы: голотопия, синтопия, скелетотопия. Доступы к органам верхнего этажа брюшной полости. Верхний этаж брюшной полости расположен между диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем интра-перитонеально лежат желудок, селезенка и мезоперитонеально - печень, желчный пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится также к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть ее головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и mesocolon ограничивают в верхнем этаже брюшной полости в большей или меньшей степени обособленные пространства, щели, сумки. Желудок .(по Гайвору) 1) Голотопия: орган распол в брюш полости в левой подреб и эпигастральн областях. 2) скелетотопия: - кард отверстие на уровне 11-12 груд позвонков; - пилорич отверстие на уровне 12 груд – 1 пояснич;3) синтопия: пер пов-ть прилежит к печени, диафрагме и пер бр стенке; зад пов-ть с селезенкой, поджел железой, лев почкой, надпочечником,аортой и ниж полой веной; к бол кривизне – поп об кишка. Селезенка: 1) голотопия:располагается в левом подреберье, в его заднем (глубоком) отделе.2) Скелетотопия: на уровне от IX до XI ребра с левой стороны, причем нижний (передний) полюс ее достигает передней подмышечной линии, а верхний (задний) почти достигает позвоночника, не доходя до задней срединной линии на расстоянии 4-5 см. 3) синтопия: Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезенка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, - с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу - с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. печень: 1) голотопия: правая подреб область, часть надчревной области ичасть левой подреб обл-ти 2) Скелетотопия: верх граница – lin medioclavicul dextra – хрящ 5 ребра; lin mediana ant - осн-е мечевид отр-ка; lin paraster sin - хрящ 6го ребра; ниж граница – справа – нижний край реб дуги, выходит из-под ребер у места соед-й хрящей 8-9реберсправа и идетвлево и вверх через верх меч отроста к соед-ю хрящей 7-8 ребер лев стороны 3) Синтопия: лев и квадратн доля печени – желудок, к зад краю – пищевод, к правой доле – ободочн кишка, прав почка, надпочечник, ДПК. Желчный пузырь : 1) голотопия6 пра подреб обл-ть 2) скелетотопия: дно справа у места соед-я хрящей 8и9 ребер 3) синтопия: к висцеральн пов-ти печени, в наполнен сост-и к пер бр ст. ДПК: 1) голотопия: прав подреб, в прав боковой и околопуп обл-ти 2) скелетотопия: верх часть 1 пояс поз-к; нисход часть – 1-3 пояс, гор часть – 3 пояс поз-к; восх от 3 до 2 пояс поз-ка.3) синтопия: верх часть – квадрат доля печени, шейка жел пузыря и поп об кишка(внизу), нисд часть к прав почке и перекрещ спереди с брызжейкой поп об кишки, м/у головк и нисход частью ДПК – общий желчный проток, внутри подковы – гол поджел жел, позади гор части – аорта и ниж полая вена, впереди – верх брызжеечн арт и вена. Поджел жел: 1) голотопия: надчрев и лев подреб обл-ти; 2) скелетотопия: 1-3 поясн по-ков; 3) синтопия: гол-ка – подкова ДПК, пер пов-ть – к пилорич части и телу жел-ка, сзади поджел жел – с пояс частью диафрагмой. Вор веной, общ жел протоком и бр частью аорты, хвост к лев почке, надпочеч и селезенке.Доступы: (уч-к лопухина) лапаротомия. Срединная: верх средин (к органам верх этажа), централ средин (верх и ниж эт), парамедиальная лапаротомия по ленандеру (к желудку и поддиафрг пр-ву), трансрект лапаротомия (к жел или к поп об кишке), верх поперечн по шпренгелю (желчевывод путей, привратника, жел-ка, сел-ки, поп об кишки), косой по курвуазье-кохеру, федорова,прибрана, комб разрез по Куину (для печени), комб по Петровскому-Почечуева(вскрытие плеврал и бр полости). Эндовидеохирург доступы.

98. Топографическая анатомия печени селезенки. Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Спленэктомия . Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Можно дифференцировать как механические, физические, биологические и химические).Одним из наиболее старых способов механической остановки кровотечения является перевязка или прошивание кровоточащих сосудов в ране. В 1896 году Кузнецов ММ и Пенский Ю Р. разработали П - образный гемостатический шов печени. В основе способа лежит остановка кровотечения путем сдавления сосудов вместе с паренхимой на резецируемом участке. Данные способы имеют ряд недостатков Наиболее часто при этом наблюдают некроз паренхимы дистальнее линии швов, кровотечение в интра- и послеоперационном периоде, образование желчных свищей Некроз паренхимы приводит к расслаблению швов, что также может осложняться послеоперационным кровотечением и образовавшем желчных свищей. Поэтому ушивание ран печени и селезенки чаще выполняют узловыми швами, используя подкладку в виде сальника во избежание прорезывания паренхимы и тонкой капсулы. Наложение швов на почку, обладающую плотной соединительно -тканной капсулой, нередко ведет к развитию кровотечения по линии швов из-за интенсивного кровотока в тканях. В хирургической практике с целью гемостаза широко используют непосредственное воздействие на раневую поверхность и кровоточащие сосуды физических средств. В настоящее время при травме паренхиматозных органов применяют следующие способы электрокоагуляцию, аргоновую коагуляцию, микроволновую и радиочастотную коагуляцию, контактное инфракрасное излучение, ультразвуковой, гармонический и струйный скальпели, лазерную коагуляцию, плазменные потоки, радиочастотную абляцию. С помощью электрокоагуляции не всегда удается остановить кровотечение из сосудов среднего и крупного диаметра. При этом сосуды диаметром больше 0,5 -1,0 мм не коагулируются и для остановки продолжающегося кровотечения требуется увеличение экспозиции и мощности коагуляции, что увеличивает площадь некроза. Применяемые в хирургии лазеры представлены двумя большими 1руппами: высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры. Лазерное облучение также неизбежно вызывает некроз паренхимы, распространенность которого колеблется от 4 мм до 8 мм. При этом сосуды диаметром более 1 мм коагулируются недостаточно, что исключает возможность бескровной резекции органа. Определенные успехи в достижении эффективного гемостаза получены при использовании аргонового электрокоагулятора, в котором одновременно используется высокочастотный электрический ток и струя аргона.Электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и частицы ткани. Из-за своей инертности аргон вызывает в тканях деструктивные изменения, выраженные в меньшем объеме. Физические способы гемостаза при операциях на паренхиматозных органах не отвечают требованиям "идеального способа", который должен сопровождаться минимальной кровопотерей или ее отсутствием, минимальным некрозом паренхимы и сокращением времени оперативного вмешательства.

Из химических способов гемостаза за рубежом и в нашей стране наиболее широкое распространение получило применение клеевых композиций и, в частности, цианакрилатных клеев. Гемостаз при использовании гидрофобных цианакркиатных клеев осуществляется за счет формирования на раневой поверхности клеевой пленки. В то лее время цианакрилатные клеи отличаются общей и местной токсичностью и вызывают некротические изменения в зоне аппликации. В связи с быстрым стеклением таких клеев на поверхности ран и слабой связи с тканями известны наблюдения раннего отторжения клеевой пленки с возобновлением опасного для жизни кровотечения. Биологические способы гемостаза можно разделить на группы в зависимости от вида используемых материалов: собственные биологические ткани организма, препараты крови и ее фракций, продукты переработки тканей животных, препараты на основе веществ, содержащихся в растениях, и комбинированные препараты В хирургической практике используются препараты крови, обладающие гемо-статическими свойствами. Из них наиболее широкое применение получил фибриновый клей (ФК) Механизм действия препаратов крови заключается в ускорении под влиянием тромбина ферментативного превращения растворимого белка плазмы фибриногена в фибрин -мономер, молекулы которого затем образуют сеть фибрина. Использование многокомпонентного и дорогостоящего ФК связано с необходимостью иметь в операционной специальное оборудование, а оперирующие хирурги и персонал должны владеть техникой смешивания его компонентов. Одним из направлений поиска средств для местного гемостаза стало использование биополимеров - коллагена и желатина. Выявленное кровоостанавливающее действие гемостатической губки, изготовленной из желатина, связано с её ячеистой структурой, абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови на поверхности препарата, разрушением кровяных клеток с высвобождением тромболластина. В хирургии паренхиматозных органов используется множество разнообразных способов окончательного гемостаза. Но эффективных средств борьбы с профузным кровотечением пока не найдено.Необходимо отметить, что при профуз-ном кровотечении из крупных сосудов (диаметром более 1,0 - 1,5 мм) никакая клеевая композиция или комбинированные препараты, как оказалось, не способны обеспечить надежный гемостаз.Спленэктомия. Открытая и лапароскопическая. Открытая. Пок-я. Спленомегалия, эссенциальная тромбопения, разрыв селезенки,зло опухоли,туб-з, эхинококкоз, абсцессы и др. доступ – верхнесредин лапаротомия при пов-ии. Торакоабдомин разрез – спленомегалия. Техника: если при первич осмотре нет доп ист-ков кровотеч, сост-е пациента не критич – мобилизация селезенки. Реб дуга кверху, поп об кишка и жел – вправо и книзу – оцениваем размер пов-я. Длинными ножницами между зажимами рассекают сел-почеч связку. Рассечение жел-селез связки и париет брюшины позади селез. Отверстие между жел-обод и жел-селез связками, вскрывают сальниковую сумку, мобилизаия об-сел связки, лигирование и пересечение жел-сел связки. Перевязка сосудов и рассечение ножки – удаление селезенки. ! контроль за гемостазом!вос-е непрерывности брюшины. Осл-я. Кровотечение, плюс невозножно проведение субтотал резекции жел-ка из-за пересечения корж жел арт. Лапароскоп. Пок-я: заб-я крови (ТЦпеническая пурпура, первич селез панцитопения), лимфомы, травма – разрыв селезенки, без профузного кровотеч-я, кисты и опу-ли. Противо-я. ОИМ, онмк, нкорригир коагулопатия.,спеломегалия, геморраг шок. Техника. Интуб наркоз. Валик в области поясницы, левое полубок оложение. Наклад-ют пневмоперитонеум и параумбиликально вводят троакар. Троакары по дуге – в центре к-рой ворота сел-ки. рас-е сел-об связкина дно жел-ка – мягкий жом. Натягивают жел-сел связку. Клипируют и пересекают кор жел арт. Рас-е жел-сел связки.с пом-ю ретрактора – выд-ют сел вену и арт. И прошивают и пересе-ют. Расе сел – поч связки. Вводят контейнер в него сел-ку. Затем пересекают сел-диафраг связку. Осл-я. Пов-е капсулы сел-ки и кровотеч-е, панкреатит(травма хвоста поджл жел), поддиафр абсцесс при непол гемостазе.

99. Гастростомия. Классификация. Виды свищей. Пок-я к операции. По витцелю, Штамм-кадеру, Топроверу. Гастро-я – налож-е жел свища. Пок-я: длит искусств пит-я больноо при неопераб опухолях глотки, пищ-да, жел-ка, рубцовых сужениях пищ-да. Тяж черепно-мозг травмах, при ожогах, ранениях пищ-да. Классификация: по виду свища – трубчатый (временный, витцель,Штамм-кадер) или губовидный(постоянный Топровер). По Витцелю . техника. Верх трансрект лапаротомия слева. В рану- пер ст-ку жел-ка и на сер-ну рассто-я м/у бол и мал кривизной жел-ка укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки 6-8 сер-мыш узлов швов, при завязываниитрубка на протяжении 4-5 см погруж в сер-мыш канал, конец выступает из канала в пилорич сорону. У конца – полукисетный шов,пока не завязываем. В центре полукисета – рассекают ст-ку жел-ка. Отсас-ют сод-е жел-каи погружают конец трубки в жел-к. завязывают полукисет, сверху еще 2-3 серр-мыш шва. Трубку наружу через доп разрез бр ст-ки. За держалки подтягивают ст-ку жел-ка, плотно прилегает к париет брю-не.нити держалок завязывают после прошиваия ими кожи выше или ниже трубки, обводят вокруг трубки и затягивают. Ст-ку жел-ка подшивают к париет брю-не сер-мыш швами. Рану наглухо. Зажим на трубку – чтоб не вытекало сод-е. Минусы. Зажим на рез трубке, к-рый спадает. По Штамму-Кадеру. В отличие от витцеля трубку вводят в пердне-зад напр-ии. При малых размерах жел-ка, при раке стенки жел-ка. Техника. Верх трансректал лапаротомия слева. После вскрытия бр пол-ти пер ст жел-ка подтягивают к ране в виде конуса и накдадывают 2-3 кисета сер-мыш на рас-нии 1,5 см друг от друга. В центре первого кисета рассекают сер-мыш слой и отдельно слиз оболочку. В жел-к вводят трубку, затягивают первый кисет(край должен инвагинироваться в жел-к), так же со вторым и третьим. Ст-ку жел-ка подшивают к брюшине(гастропексия). Своб конец трубки фиксируют к коже. Минус – воз-ть выпадения трубки и вытекания жел сод-го. По топроверу . Дя большого жел-ка.лев верх трансректальный разрез. Пер стку выводят в рануи 3мя кистами фор-ют конус.концы нитей на зажимы.вводят трубку и затягивают кисеты. Обр-ся цилиндр, подшивают его к пер бр ст-кинижний кисет подшивают к брюшинена уровне второго кисета подшивают к прямой м живота. Третий кисет – к коже. Тубку удаляют и вставляют на время корм-я.

100. резекция жел-ка по Бильроту1 и бильроту2. Пок-я, этапы операции. Виды гастроентероанастомозов. Сравнительная оценка. Показания: - осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника); - доброкачественные опухоли (полипы, аденомы); - рак желудка.Резекция желудка по Бильрот 1 Выполняется верхняя срединная лапаротомия.Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а.gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2-3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной). Резекция желудка по Бильрот 2 Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Виды гастроэнтеростомии. 1. Передняя впередиободочная 2. Задняя впередиободочная. 3. Передняя позадиободочная 3. Задняя позадиободочная. Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную, в виде исключения - переднюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную практически не применяют. Передняя впередиободочная – технически просто. Задняя позадиобочная – соустье можно наложить как в поперечном, ак и в продол направ-нии.

101. топограф анатомия внепечен желче-вывод путей. Варианты расп-я пузырной артерии. Понятие о треугольнике Калло. Анте – и ретроградные способы холецистэктомии. пок-я, техника. Экстраорганные желчевыводящие пути. 1. Общий печен проток (слияние ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Слияние общего печеночного с пузырным протоком=общий желчный проток. 3. Общий желчный сливается с протоком поджел жел и форм-ся печеночно-поджел ампула к-рая открывается в ДПК. Пузырная артерия и треугольник калло. 89% пузырная артерия позади пузырного протока. В 8% она находилась впереди пузырного протока и 3% артерия проходила вдоль пузырного протока непосредственно примыкая к передней или задней его поверхности. Значимость этой области для хирургов впервые была описана Кало (Calot) в 1891 г. Тремя границами пузырно-печеночного треугольника являются; снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря; сверху нижний край правой доли печени (пузырная артерия); медиально общий печеночный проток. В этой области проходят: правая печеночная артерия, пузырная артерия. Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Пок-я. При камнях или восп-ии желч пузыря. ЖКБ.хр. холецистит. Добро и злокачеств опухоли. Способы: от шейки, от дна, субсерозн холецистэктомия, коагуляция слиз оболочки пузыря, лапароскоп холецистэктомия. 1. От шейки – более выгодная, с самого начала приступаем к выделению желчного протока и пузырн арт. А также обследовании общего желч протока. техника. Под спину на уровне 12 груд больному валик.=к пер бр ст-ке прибли-ся все органы,леж в верх этаже бр полости. Доступ – Федорова, Курвуазье- кохера, Шпренгеля, прибрама, верх средин лапаротомия, правый парарект доступ. Ревизия и пальпация желч пузыря. Обнажение и перевязка внепеч желч протоков. Накладываают лигатуру на 0,5 см дистал-ее от места слияния пузырн и общего желч протока. Отступив на 0,5 см от первой лигаруры в сто-ну жел пуз еще раз перевязываем. И рассекаем между 2мя лигатурами. в треуг Калло выделяют перевыз-ют и пересекают пузыр арт. Выделение желч пуз и его ложа. Над жел пуз-м брюшину рас-ют по его окружности, оступив 0,5 см от линии, по к-рой брюшина переходит с печени на жел пузырь. Отслаивают стенку пузыря от ложа. Ревизия ложа на гемостаз. Ушивают брюшину непрерыв или узловым кетгутом. Культю пузыря оставляют свободной. 2. От дна. В случае спаек в области шейки. + имеем воз-ть точно идентифицировать элементы. – невоз-ть провести диагност исс-я жел путей, значит кровоточивость. Техника. Доступы те же. Выд-е жел путей, вылущивание жел пузыря от ложа. По продол оси жел пуз слева и справа надсекают брюшину в фундальной части обе линии разреза сод-ют. Выд-ют жел пуз из ложа, продвигаясь к пуз протоку. Пуз арт перевязывабт и пересекают вблизи от печен пузыря.а пуз проток на 0,5 см от общего жел протока. Отсекают и удаляют жел пуз.дальше тоже самое как в шейке. 3. Субсерозная холецистэктомия. Весь пузырь выд-ют из брюшинного покрова при этом на печеночном ложе остается нар сер слой. Только в ранние сроки первичного приступа холецистита! - значит кровотечение, тк пузырную арт-ю можно перевязать только после выд-я жел пуз-ря. 4. Коагуляция слиз оболочки. Пок-я рецидив ослож с выр измене-ями как окруж тканей, так и жел пуз. Техника. Опорожн жел пуз вскрывают на всем протяжении и освобож от камней. После перевязки пуз протока и пуз арт слиз оболочку пуз-ря, прилег к печени, коагулируют до брюшин покрова термокоагулятором. Края пуз-ря сшивают с пом-ю вворачив швов. 5. Лапароскопическая. Пок-я хр калькул холецистит, холестероз жел пуз-я, полипоз ЖП, острый холецистит. Противопок-я. Абсолют – ОИМ, ОНМК, некоррегир коагулопатия, рак ЖП, плотный инфильтрат в зоне жел пуз-ря, поздние сроки береме-ти, относит – непереносимость общего обезболивания, перитонит, склонность к кровоточивости, мех желтуха, холедохолитиаз, холангит, ост и псевдотуморозный панкреатит…Доступы. 4 доступа. После наложения пневмоперитонеума – параумбиликально ниже пупка по бел линии -1 троакар.Дальше все вводят под контролем видеомонитора! 2 троакар (инструментальный) – в эпигастрии близко к мечевид отростку. Стилет троакара – правее круглой связки печени. 3 и 4 троакары- по среднеключ линии на 4-5 см выше реб дуги и по пер подмыш линии на уровне пупка. Этапы. 1. Тракция – приподнять ЖП.обнажить ворота печени и зону треугольника Калло для препаровки. 2. Рессечение брюшины. Над пуз протоком или элементами гепато-дуод складки. 3. Препаровка треугольника Калло. 4. Выд-е элементов шейки ЖП – самый остветс момент операции. 2 правила! Ни одно трубчатое обр-е не перечекаем. Пока не знаем что это. Убедиться, что после мобилизации лишь 2 обр-я подходят к ЖП – арт и проток. 5. Пересечением артерии. Клиппируем. 6. Пересечение пуз протока. 6. Мобилизация ЖП. 7. Аспирация жидкости и дренирование брюш полости. 8. Извлечение препарата. 9. Окончание операции – контрольный осмотр брюш полости, извлекают инструменты, удаляют газ.

102. Операции при непроходимости общего желч протока. Холедохотомия, холедохостомия. Варианты билиодигестивных анастомозов. Холедохотомия. Пок-я – интраоперацион. холангиография, наличие длит желтухи, расшир-е общего жел протока.холангит, множест камни в ЖП. Супрадуоден холедохотомия. Самый частый вариант вмешательств на Ж протоках. Техника. Обнажение печеночнодуоден связки. Обнажение и перевязка пуз протока, чтобы камни не прошли в общий желчный проток. ЖП удаляют после исс-я общ жел протока на проход-тью пункция иглой жел протока, для подтверд наличия желчи. Рас-ют между 2мя держалками рас-ют стенку общ жел протока. Камни извлекают с пом-ю щипцов, вводят катетер в общ жел проток, чтобы конец прошел в дуод сосочек. Введение Т обр дренажа по Керу.ушиваем разрез стенки вокруг трубки. Холангиография.ретродуоденальная холедохотомия. Более трудная, тк ретродуод часть ж протока соприкасается с зад ст ДПК лишь на незначит рассто-ии. Пок-я - крупные камни к-рые не извлечь при супрадуоденальной. Техника. Мобилизация ДПК. Вскрытый в супрадуод жел проток вводим катетер и продвигаем к кишке. Опр-ем конец катетера и ка мень. Пытаются продвинуть камень в супрадуод отд к месту разреза, откуда пытаемся удалить его. Если не удается – маленький разрез закиш части протока. Холедохостомия.

Пок-я. Когда непроходимостьобщего жел протока и большого дуоден сосочка нельзя устранить др методом. Усл-е – достаточная ширина общ жел протока (2-3 см). исп-ют супрадуод холедоходуоденостомию. + созд-ся в обход зоны наиболее частой лок-ции оттока желчи(терминал отд общ жел протока), хорошо отграничивается забрюш про-во. Осуществ-ся бок в бок. Виды – метод Финстерера, флеркена, Юраша, сассе. По Финстереру. – наложение соустья м/у продольно вскрытыми просветами протока и ДПК. Нужна достаточная мобилизация ДПК для предотвращения дефор-ии анастомоза. Соустье в месте стыка протока и кишки, сшивают сер-мыш швами. Затем продольно 2-2,5 см вскрывают. Края сшивают непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стеник. Наложение сер-мыш швов через на пер полуокр-ть анастомоза = сужение проствета! По Флеркену. Чтобы не сужать просвет анастомоза = вскрываем просвет ДПК так, чтобы продольный разрез протока приходился на середину расстояния сечения стенки и кишки. Технически сложно! По Юрашу. Широко вскрывают (2-3см) продольно в супрадуод части общ желпроток до переход складки м/у ним и латер краем кишки. Попере разрез ДПК. Соустье форм-ют тонкими синтет нитями через все слои стенки и протока. Швы на рас-ии 2-3 мм друг отдруга, прошшива.ют стенку внутрь, и выводя иглу наружу. Швы на завязывают, после наложения всех швов их завязывают одновременно хирург и ассистент. По Сассе. На границе супраретродуод и ретродуоден частей общ жел протока, что требует мобилизации ДПК. Как можно ниже анастомоз, тк надо уменьшить слепой отрезок общ жел протока. Перевязка желудочно-дуоден арти верх панкреато-дуод арт. Выд-е 2 см ретродуод части общ жел протока. Разрез общ жел протока 1,5 см и рассечение ДПК попер направлении напротив разреза общ жел протока. Рядом узловых кетгутовых швов соед-ют края разрезов. Вворачивающим . Узлы снаружи. Сверху сер-мыш шелк швы.

В нижнием этаже брюшной полости. выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra,

ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли

печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной

связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, левой печеночной сумки,

Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica,

ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени.

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. Gastrolien a l и диафрагмой, внизу - lig. phrenicocolicum.

Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Левое поддиафрагмальное пространство отде лено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально_ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство, bursa subhepatiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на

передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок под печеночного пространства - углубление, называемое печеночно_почечным карманом. Абсцес-

сы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно_двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно_почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно_двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто

спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно_двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу - двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;

верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней - брыжейка поперечной

ободочной кишки; левой - селезенка и ее связки - lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.

В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.

Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.

Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева.