Протокол лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь

Протоколы лечения язвенной болезни

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

СОСТАВИТЕЛИ

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Шифр МКБ 10: К26

  1. Определение: Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего - в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) - в подслизистый слой.
  2. Отбор больных: Отбор больных производится после комплексного обследования (ЭГДФС, Рентгенконтрастное исследование, УЗИ органов брюшной полости). В зависимости от результатов проведенных исследований, больные делятся на подлежащих консервативному лечению и больных подлежащих оперативному лечению (больные, отказавшиеся от оперативного лечения, подлежат консервативному лечению).
  3. Классификация:
  4. В зависимости от локализации:

  • язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
  • язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела);
  • сочетанные язвы желудка и ДПК.
  • В зависимости от размера:

  • язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров;
  • язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;
  • большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы;
  • гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
  • В зависимости от числа язвенных поражений:

  • одиночные язвы;
  • множественные язвы.
  • В зависимости от стадии:

  • обострения;
  • рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия "красного" и "белого" рубца);
  • ремиссии;
  • наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.
  • В зависимости от осложнений:

  • Желудочно-кишечное кровотечение,
  • Перфорация,
  • Рубцовый стеноз,
  • Пенетрация,
  • Малигнизация.
  • Степень оценки тяжести:
  • При обращении больного с неосложненной формой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, состояние больного остается удовлетворительным.

    Клиническая картина при неосложненных формах язвенной болезни:

    • Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.
    • Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.
    • Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
    • Синдром язвенной диспепсии: отрыжка кислым, изжога, тошнота, за-поры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно.
    • При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
    • Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни.

    При осложненных формах язвенной болезни, тяжесть состояния опреде-ляется в зависимости от наступившего осложнения. Такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация язвы являются ургентными и требуют экстренных лечебно-диагностических мероприятий.

    Клиническая картина при желудочно-кишечном кровотечении:

    Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа "кофейной гущи" (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

    Классификация язвенных кровотечений

    Локализация источника кровотечения:

    • Язва желудка.
    • Язва двенадцатиперстной кишки.
    • Рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на же-лудке.
    • По степени тяжести кровотечения:

    • легкое
    • средней степени тяжести
    • тяжелое

    Оценка степени тяжести при желудочно-кишечном кровотечении:

    І - степень - легкая - наблюдается при потере 20 % ОЦК (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (за счет сосудистого спазма), появляется потливость, пульс составляет 90-100 в 1 мин., АД - 100/60 мм рт.ст., возбужденность больного изменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащённое, рефлексы снижены; в крови определяется лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, эритроциты до 3,5 х 1012/л, Нв - 100 г/л., отмечается олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

    ІІ - степень - средней тяжести - наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (1000-1500 мл у больного массой 70 кг). Общее состояние средней степени тяжести, отмечается выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 в 1 мин., слабого наполнения, АД - 80/50 мм рт.ст., дыхания поверхностное, учащённое, выраженаяолигурия; эритроциты до 2,5 х 1012/л, Нв - 80 г/л. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

    ІІІ степень - тяжёлое - наблюдается при потере более, чем 30 % ОЦК (от 1500 до 2000 мл) общее состояние крайне тяжёлое, двигательная активность подавлена, кожа и слизистые бледно-цианотичные или пятнистые (за счет вазодилатации). На вопросы больной отвечает медленно, часто теряет сознание, пульс нитевидный - 140 в 1 мин., периодически может не определяться, АД - 50/20 мм рт.ст., дыхания поверхностное, олигурия изменяется анурией; эритроциты до 1,5 х 1012/л, Нв в границах 50 г/л. Без своевременной компенсации кровопотери больные гибнут вследствие гибели клеток жизненно важных органов (печени, почек), сердечно-сосудистой недостаточности

    При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистой губ; при тяжёлых кровопотерях - бледно-цианотичный оттенок слизистых и ногтевых пластинок.

    Классификация язвенных кровотечений по Forrest:

    Тип F I - активное кровотечение

    I a - пульсирующей струей;

    I b - потоком.

    Тип F II - признаки недавнего кровотечения

    II а - видимый (не кровоточащий) сосуд;

    II b - фиксированный тромб-сгусток;

    II с - плоское черное пятно (черное дно язвы).

    Тип F III - язва с чистым (белым) дном.

    Клиническая картина при перфорация язвы:

    Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

    Классификация перфоративных язв

    По этиологии

    • перфорация хронической и острой язвы
    • перфорация симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.)
    • По локализации

    • а) язвы желудка
    • Малой или большой кривизны;

      Передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом,

      Кардиальном отделе или в теле желудка;

    • б) язвы двенадцатиперстной кишки
    • Передней стенки

      Задней стенки

      По клинической форме

    • а) в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
    • б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
    • в) сочетание с желудочно-кишечным кровотечением
    • г) сочетание со стенозом выходного отдела желудка
    • По фазе перитонита (по клиническим периодам)

    • а) фаза химического перитонита (период первичного болевого шока)
    • б) фаза начала развития бактериального перитонита и синдрома сис-темной воспалительной реакции (период мнимого благополучия)
    • в) фаза разлитого гнойного перитонита(период тяжелого абдоминального сепсиса).

    Клиническая картина рубцового стеноза:

    Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

    Классификация рубцовых стенозов:

    1. Компенсированный стеноз - характеризуются умеренным нарушением эвакуации (барий задерживается до 3 ч).
    2. При этом отверстие привратника и двенадцатиперстной кишки сужено умеренно. Для того, что бы проталкивать пищевой комок из желудка в двенадцатиперстную кишку мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Таким образом желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс.

      Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Нередко возникает рвота пищей, которая частично переварена. После рвоты пациенты испытывают облегчение. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.

      1. Субкомпенсированный стеноз - средняя стадия развития осложнения, при которой отмечается переполнение желудка уже после приема небольших порций пищи (барий задерживается в желудке до 7 часов).
      2. Через несколько месяцев, а у части пациентов через несколько лет, возникает субкомпенсация или субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка.

        1. Декомпенсированный стеноз - последняя стадия развития ослож-нения (барий задерживается в желудке свыше 7 часов), при которой наблюдается значительное ухудшение состояния больного.

        Через 1,5-2 года стадия субкомпенсации переходит в стадию декомпенсации. Эта стадия характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок в связи со слабостью мыщц желудка, которые не способны при рвоте выбросить все содержимое. Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке при рентгеноскопическом ис-следовании.

        Клиническая картина при пенетрации язвы:

        Пенетрация язвы - это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

        Стадии развития пенетрации:

    • Стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двена-дцатиперстной кишки.
    • Стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа.
    • Стадия проникновения язвы в ткань органа.
    • Клиническая картина при малигнизации язвы:

      Малигнизация - является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

      Следует отметить, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко, чаще раковой дегенерации подвергаются язвы желудка (в 15—20% случаев).Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными.

      • Малигнизации чаще подвергаются каллезные язвы у больных старше 40 лет.
      • Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная.
      • Малигнизация чаше начинается в крае язвы, реже со дна ее.
      • Малигнизация сопровождается изменением симптоматики, утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.
      • В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ.
      • Окончательное заключение ставится при гистологическом исследова-нии биоптатов, взятых из различных участков язвы.

      5. Критерии диагностики:

      • Клинико- эпидемиологические данные
      • Лабораторное подтверждение не обязательно

      6. Минимальный перечень лабораторно-инструментальных методов исследования:

      Лабораторные методы исследования:

      1. Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

      2. Анализ кала на скрытую кровь.

      Инструментальные методы исследования:

      1.Эзофагогастродуоденофиброскопия с прицельной биопсией по-зволяет:- Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой, наличие осложнений язвенной болезни,

      Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенноголечения, скоростью и качеством рубцевания;

      Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения раз-личных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопиче-ская лазеротерапия).

      2. Рентгенконтрастное исследование:

      Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются:

      1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным ва-ликом вокруг нее;

      2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише;

      3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена);

      4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (сим-птом местной гипермобильности);

      5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифи-ческий признак).

      7. Дифференциальная диагностика:

      Хронический гастрит

      Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери¬зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на¬блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи¬щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От¬мечаются монотонность течения, короткие периоды обострении с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течении заболевания. Общее состояние больных особенно не на¬рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало¬бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи¬ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут¬ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

      Хронический гастроэнтерит

      Хронический гастроэнтерит, так же как и язвенная болезнь, мо¬жет проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная бо¬лезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов непол¬ного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения сли¬зистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.

      Дуоденит и пилородуоденит

      Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают кли-нику язвенной болезни. В отличие от последней для них характерно:

      1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

      2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяю¬щихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

      Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов неязвенной этиологии . Обычно они являются след-ствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом со клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьша¬ется, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Не¬язвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивер¬тикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также от¬рыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгеноло¬гических признаков язвенной болезни.

      Рак желудка

      Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвен¬ной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе мо¬гут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секре¬ция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некото¬рых случаях и язва желудка по клиническому течению может на¬поминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной сек¬реции и образованием большого воспалительного инфильтрата, опре¬деляемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являют¬ся: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, уве-личенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов, отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в диффе¬ренциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследо¬вания и гастроскопия с прицельной биопсией.

      Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут ими-тировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встре¬чается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирени¬ем. У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с харак¬тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (ко¬лик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

      При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их ин¬тенсивности.

      Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита на-блюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови не-которое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отме¬чается снижение желудочной секреции.

      Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблю¬даемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хрониче¬ский холецистит.

      В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нару-шения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьша¬ются клинические проявления дискинезии желчных путей.

      Хронический панкреатит

      Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, на-блюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пи-щеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреа-тических протоках становятся схваткообразными. Боли, как прави¬ло, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопат¬ку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезнен¬ность слева от средней линии. У части больных наблюдается увели¬чение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хро-нического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопиче-ских признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангио¬графией.

      Хронический аппендицит

      Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь не¬которое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлек¬торного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хрониче¬ском аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными боле¬выми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болез¬ненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В труд¬ных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследо¬вание гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

      Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки часто про¬текают бессимптомно. При достижении больших размеров диверти¬кула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиниче¬ская картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обо¬стрении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

      При дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и двена-дцатиперстной кишки, помимо упомянутых выше, необходимо иметь в виду и ряд других заболеваний, хотя и редко встречающих¬ся, но могущих представить значительные трудности в распознава¬нии (туберкулез, сифилис желудка, табетические кризы и др.).

      Туберкулез желудка

      Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберку¬лезного про-цесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются та¬кие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вы¬зывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, сниже¬ние желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные пора¬жения легких и других органов. Отсутствие характерных клиниче¬ских симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызыва¬ют нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного мате¬риала позволяет поставить правильный диагноз.

      Сифилис желудка

      Сифилис желудка встречается редко. Поражение желудка на¬блюдается в третичном периоде и проявляется образованием гумм в стенке желудка, которые могут изъязвляться. Клиническая карти¬на может напоминать хронический гастрит, язву желудка или опу¬холь. У больных наблюдаются изжога, тошнота и рвота, боли в под¬ложечной области, однако они не достигают такой интенсивности, как при язвенной болезни, и часто не связаны с приемом пищи. При рентгенологическом исследовании гумма симулирует опухоль или язву желудка, что и вызывает трудности в распознавании заболе¬вания.

      Диагноз ставится на основании наличия сведений о заболевании сифили-сом в анамнезе, положительных серологических реакций, ре¬зультатов пробного специфического лечения либо гистологического исследования биопсийного материала или удаленного препарата же¬лудка.

      Лимфогранулематоз желудка

      Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образо¬вания в стенке желудка характеризуются формированием опухоле-видных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Яз¬венные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются по¬вышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогрануле¬матоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изме¬нений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при мик¬роскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

      Дуоденостаз

      Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличитель¬ными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желу¬дочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

      Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расши¬рение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретро¬градный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

      Табетические кризы

      Табетические кризы развиваются у больных с tabes dorsalis. Характеризуются они приступами сильных болей в подложечной об¬ласти с различной их иррадиацией, внезапным началом и быстрым исчезновением, отсутствием облегчения болей после рвоты, . что обычно наблюдается у больных язвенной болезнью, тяжелым общим состоянием больных; наблюдаются апатия, потеря сил. Приступы могут быть различной продолжительности. Вне приступов больной не страдает. Выявляются характерные симптомы со стороны нервной системы (анизокория, отсутствие коленных рефлексов, нарушения равновесия и др.), возможны изменения аорты и аортальных клапа¬нов, положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости.

      Диафрагмальные грыжи

      При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной бо¬лезни, боль-ные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблю¬даются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жа¬лобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованно¬го гастрита.

      В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах бо¬ли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отрост¬ка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различ¬на интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жже¬ния за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Ре¬шающее значение в дифференциальной диагностике этих заболева¬ний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование орга¬нов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

      Грыжа белой линии живота

      Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызы¬вать резкие боли в подложечной области и диспептические расстрой¬ства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная гры¬жа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает вра¬ча провести рентгенологическое исследование желудка и двенадца¬типерстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

      Дискинезия кишечника

      При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложнен¬ных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодиче¬ская смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опо¬рожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

      При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия ки-шечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие при-знаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоско-пии говорит в пользу дискинезий.

      8. Госпитализация:

      Госпитализации подлежат больные с осложненными формами язвенной бо-лезни. Неосложненные же формы язвенной болезни лечатся консервативно в амбулаторном порядке.

      9. Базисная терапия:

      Лечение обострения неосложненной язвенной болезни - это исключение физических и психических нагрузок, диета (щадящая, с приемом пищи 4-5 раз в сутки), прекращение курения и употребления алкоголя, медикаментозное лечение.

      10. Этиотропная терапия:

      • Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного воз-действия и создание условий для действия антибиотиков)
      • Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori
      • Предупреждение рецидивов и осложнений

      Главное правило антисекриторной терапии

      • Уровень внутрижелудочной рН в течение суток (около 18 часов) должен быть выше 3
      • Этому правилу на сегодняшний день соответствуют только ингибиторы протонной помпы (ИПП)
      • Прием ИПП ведется строго по протоколу (омепразол 10 мг/сут, рабепразол 20 мг/ сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол (нексиум) 40 мг/сут) с эндоскопическим контролем через 4, 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 6, 8 недель -язвенной болезни желудка.

      11.Патогенетическая и симптоматическая терапия:

      «Маастрихт 3» - лечение (1)

      Терапия первой линии:

      ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут.

      Кларитромицин (Макролиды) 500 мг 2 раза в сут.

      Амоксициллин (Пенициллины) 1000 мг 2 раза в сут. или Метронидазол (Противопротозойные препараты) 500 мг 2 раза в сутки*

      Длительность терапии - не менее 7 дней, до 10 дней

      «Маастрихт 3» - лечение (2)

      Терапия второй линии:

      ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки

      Висмута субцитрат (гастропротекторы)120 мг 4 раза в сутки

      Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

      Тетрациклин (антибиотики, поликетиды)250 мг 4 раза в сутки

      Длительность терапии - не менее 10 дней, до 14 дней

      * При резистентности к метронидазолу менее 40%

      12. Показания к хирургическому лечению:

      Показания к хирургическому лечению можно разделить на абслютные и относительные:

      Абсолютные:

    1. Перфорация язвы;
    2. Профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или некупирующееся консервативно (в.т.ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик);
    3. Наличие стеноза;
    4. Высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение;
    5. Пенетрирующая язва;
    6. Подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.
    7. Относительные:

      1. Тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии;
      2. Длительно не рубцующиеся на фоне традиционной терапии язвы: язва желудка - более 8 недель, язва ДПК - более 4 недель;
      3. Повторные кровотечения в анамнезе на фоне адекватной терапии;
      4. Каллезные язвы не рубцующиеся в течение 4-6 месяцев;
      5. Рецидив язвы после ранее проведенного ушивания по поводу перфорации;
      6. Множественные язвы в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока;
      7. Отсутствие возможности для регулярного полноценного лечения;
      8. Желание больного радикально излечиться;
      9. Непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

      13. Оперативные вмешательства выполняемые при язвенной болезни:

      При неосложненных формах язвенной болезни выполняются:

      1. Резекция 2/3 желудка с наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I,
      2. Резекция 2/3 желудка с наложением гастроеюноанастомоза по Бильрот- II на длинной петле с энтероэнтероанастомозом по Брауну.

      При осложненных формах язвенной болезни выполняются:

      При кровотечениях:

      Ушивание кровоточащей язвы,

      При пефоративных язвах:

      Ушиваниеперфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову,

      При рубцовых стенозах:

      Пилоропластика (по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джабулею),

      При пенетрации:

      Отсечение задней стенки ДПК от краев пенетрирующей язвы с последую-щим удалением пораженного сегмента ДПК или с его пластическим восста-новлением путем дуоденопластики,

      Дистальная резекция желудка с формированием пилорусмоделирующегогастродуоденоанастомоза,

      Селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы и дуоденопластика.

      При «трудных» язвах:

      Резекция желудка на «выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk

      14. Профилактика:

      Условно можно разделить профилактику язвенной болезни на первичную и вторичную.

      Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития болезни, а вторичная снижает риск возникновения обострений и рецидивов.

      Первичная профилактика дуоденальной язвы или язвенной болезни желудка включает в себя:

    • Недопущение заражения Helicobacterpylori. Необходимо строго при-держиваться противоэпидемических правил в случае, если в доме есть больной язвенной болезнью или человек, который является носителем этого микроба. Больной должен иметь индивидуальный набор посуды, столовых приборов, личных полотенец. Не рекомендуется целоваться.
    • Следует полностью исключить употребление алкогольных напитков, а также не курить.
    • Следите за состоянием своих зубов, своевременно лечите кариес, со-блюдайте гигиену полости рта.
    • Для профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки реко-мендуется заняться лечением хронических и острых заболеваний, гормо-нальных нарушений.
    • Употребляйте здоровую пищу. Исключите из своего рациона копче-ные, острые и пряные блюда, газированные напитки, слишком холодные или горячие блюда.
    • Не принимайте часто препараты, которые могут вызывать язву.
    • Распланируйте свой день для работы, занятий спортом и отдыха.

    Вторичная профилактика дуоденальной язвы или язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию:

    • В осенний и весенний периоды рекомендуется проводить курсы противорецидивного лечения. Гастроэнтеролог назначает необходимые физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты, приемы минеральной воды, фитотерапию.
    • Больному необходимо проходить санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
    • Соблюдать, приписанную гастроэнтерологом диету.
    • Санировать хронические очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения язвы.
    • Постоянный мониторинг состояния язвы, как инструментальный, так и лабораторный. Это поможет в краткие сроки выявить начало обострения заболевания и начать лечение.
    • Необходимо придерживаться всего комплекса мер профилактики, что и при первичной профилактике язвы.


    Современные методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

    Стандарты лечения язвенной болезни ДПК
    Протоколы лечения язвенной болезни ДПК

    Стандарты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
    Протоколы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

    Язва двенадцатиперстной кишки

    Профиль: терапевтический.
    Этап лечения: стационар.
    Цель этапа:
    Эрадикация Н. pylori. "Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
    Заживление язвенного дефекта.
    Достижение стойкой ремиссии.
    Предупреждение развития осложнений.
    Длительность лечения: 12 дней

    Коды МКБ:
    K25 Язва желудка
    K26 Язва двенадцатиперстной кишки
    К27 Пептическая язва неуточненной локализации
    K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения
    K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения
    K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения.

    Определение: Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12 п. кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.
    Этиологическим фактором является Helicobacter pylori - грамм-отрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция Helicobacter pylori в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции Helicobacter pylori.
    Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных
    противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

    Классификция:
    I.По локализации язвенного дефекта:
    Язва желудка (кардиального, субкардиального, антрального, пилорического, по большой или малой кривизне).

    II. По фазе заболевания:
    1. Обострение
    2. Затухающее обострение.
    3.Ремиссия

    III. По течению: 1. Латентное, 2. Легкое, 3. Средней тяжести, 4. Тяжелое.

    IV. По размерам язвы: 1. Малая, 2. Средняя, 3. Большая, 4. Гигантская, 5.Поверхностная, 6. Глубокая.

    V. По стадии язвы: 1. Стадия открытой язвы, 2. Стадия рубцевания, 3. Стадия рубца.

    VI. По состоянию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:
    1. Гастрит 1, 2, 3 степени активности (диффузный, ограниченный).
    2. Гипертрофический гастрит,
    3. Атрофический гастрит,
    4. Бульбит, дуоденит 1,2,3степени активности.
    5.Атрофический бульбит, дуоденит,
    6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.

    VII. По состоянию секреторной функции желудка:
    1. С нормальной или повышенной секреторной активностью.
    2. С секреторной недостаточностью.

    VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и 12 перст. кишки:
    1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция,
    2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция,
    3. Дуоденогастральный рефлюкс.

    IX. Осложнения:
    1. Кровотечение, постгеморрагическая анемия.,
    2. Перфорация,
    3.Пенетрация,
    4. Рубцовая деформация и стеноз привратника 12 п. кишки (компенсированный,
    субкомпенсированный, декомпенсированный),
    5. Перивисцериты,
    6. Реактивный панкреатит,
    гепатит, холецистит,
    7. Малигнизация.

    X. По срокам рубцевания:
    1. Обычные сроки рубчевания язвы.
    2. Длительно не рубцующаяся (более 8 нед. - при желудочной локализации, более 4 нед.- при локализации в 12 п.к.).. 3. Резистентная язва (более12 и более 8 недель соответственно.).

    По степени активности: 1ст.- умеренно выраженная, 2ст.- выраженная, 3ст. - резко выраженная.
    По размеру (диаметру) язв:
    . Малые: до 0,5 см
    . Средние: 0,5—1 см
    . Большие: 1,1-2,9 см
    . Гигантские: для язв желудка 3 см и более, для язв двенадцатиперстной кишки 2 см и более.

    Факторы риска:
    . наличие Helicobacter pylori
    . прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов, наличие семейного анамнеза, нерегулярный прием лекарственных средств (7), курение, прием алкоголя.

    Поступление: плановое.

    Показания для госпитализации:
    . Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая ранее.
    . Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
    . Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.
    . Язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения
    малигнизации.
    . Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопут заболевания).

    Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
    1. ЭФГДС, 2. Общий анализ крови, 3. Анализ кала на скрытую кровь, 4. Уреазный тест.

    Критерии диагностики:
    1.Клинические критерии:
    Боль. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.
    . Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5 — 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
    . Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
    . "Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
    . Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль — при язвах тела желудка, резкая боль — при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:
    . при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;
    . при язвах тела желудка — эпигастральную область слева от срединной линии;
    . при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральную область справа от срединной линии.

    2. Анамнез, объективный осмотр.
    3. Наличие на ЭФГДС язвенного дефекта, при язве желудка гистологические исследования, исключающее малигнизацию.
    4. Исследование наличия в слизистой оболочке НР.
    Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.

    Выявление Helicobacter Pylori:
    Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе (А).
    Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.

    Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.
    Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.

    1. Дыхательный тест на мочевину - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для эффективности эрадикационной (должен проводиться не менее чем после 4-х недель после окончания лечения).
    Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для эффективности эрадикационной терапии.
    3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori.
    4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами: кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.
    5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями он более дорог и травматичен.
    6. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин.
    7. Посев культуры - не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные и специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с 2 и более случаями неудачной эрадикационной терапии.
    4. В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.

    Перечень основных диагностических мероприятий:
    1. Общий анализ крови.
    2. Определение сывороточного железа в крови.
    3. Анализ кала на скрытую кровь.
    4. Общий анализ мочи.
    5. ЭФГДС с прицельной биопсией (по показаниям).
    6. Гистологическое исследование биоптата.
    7. Цитологическое исследование биоптата.
    8. Тест на Нр.

    Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
    1. Ретикулоциты крови
    2. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.
    3. Определение билирубина крови.
    4. Определение холестерина.
    5. Определение АЛТ, АСТ.
    6. Определение глюкозы крови.
    7. Определение амилазы крови
    8. Рентгеноскопия желудка (по показаниям).

    Тактика лечения
    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
    . Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты).
    Питание дробное, 5~б раз в сутки.

    МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
    Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori
    Показано проведение эрадикационной терапии.
    Требования к схемам эрадикационной терапии:
    . В контролируемых исследованиях должна приводить к уничтожению бактерии Н. pylori, как минимум, в 80% случаев.
    . Не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев).
    . Схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7~14 дней.
    Тройная терапия на основе ингибитора протонного насоса — наиболее эффективная схема эрадикационной терапии.
    При применении схем тройной терапии эрадикации достигают в 85-90% случаев у взрослых пациентов и как минимум в 15% случаев у детей.

    Схемы лечения:
    Терапия первой линии.
    Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.
    Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день.
    Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.

    Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазолА 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 100-200 мг 4 раза в день.

    Правила применения антихеликобактерной терапии
    1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.
    2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
    3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
    4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
    5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
    После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 5 нед при дуоденальной и в течение 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

    Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori
    В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы.
    При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.
    . Ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, рабепразолА 20 мг 1-2 раза в день.
    . Блокаторы Н-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день, ранитидин 150 мг 2 раза в день.
    . При необходимости — антациды, цитопротекторы.

    Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.

    А. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
    Показания:
    1. Неэффективность проведенной эрадикационной терапии,
    2. Осложнения ЯБ,
    3. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС,
    4. Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит,
    5. Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ.

    Б. Терапия по требованию, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ прием одного из секреторных препаратов в полной суточной дозе- 3 дня, затем - в половинной - в течение 3 нед. Если симптомы не купируются, то после ЭФГДС, выявления повторного инфицирования - повторная эрадикационная терапия.

    Перечень основных медикаментов:
    1. Амоксициллин 1000 мг, табл
    2. Кларитромицин 500 мг, табл
    3. Тетрациклин 100-200 мг, табл
    4. Метронидазол 500 мг, табл
    3. Гидроокись алюминия, гидроокись магния
    4. Фамотидин 40 мг, табл
    5. Омепразол 20 мг, табл.

    Перечень дополнительных медикаментов:
    1. Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл
    2. Домперидон 10 мг, табл.

    Критерии перевода на следующий этап: купирование диспепсического, болевого синдрома.
    Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

    Классификация.

    1. По этиологии: язвенная болезнь (хроническая, каллезная язва), симптоматические язвы (стрессовые, НПВП-индуцированные).
    2. По локализации: язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны.
    3. По клиническим формам: перфорация в брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
    4. По стадиям течения: начальная стадия, стадия отграниченного перитонита, стадия распространенного перитонита.

    Диагностика.

    Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.

    В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных - в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

    Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии, рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.

    При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.

    При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

    Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

    Хирургическая тактика.

    Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.

    Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

    Объем оперативного вмешательства.

    Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.

    Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:

    1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.

    2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.

    3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).

    4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

    5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

    6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.

    При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.

    Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:

    1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.

    2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

    3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

    4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

    5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).

    При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.

    После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.

    Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.

    Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:

    1. Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни - кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
    2. Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
    3. Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть - половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
    4. Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.

    Послеоперационное ведение.

    Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.

    В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки - переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.

    Рекомендовано
    Экспертным советом
    РГП на ПХВ «Республиканский центр
    развития здравоохранения»
    Министерства здравоохранения
    и социального развития
    Республики Казахстан
    от «10» декабря 2015 года
    Протокол № 19

    Название протокола: Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Перфоративная язва - это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.

    Код протокола:

    Код (коды) по МКБ-10:
    К25-Язва желудка
    К25.1 -Острая с прободением
    К25.2 -Острая с кровотечением и прободением
    К25.5 -Хроническая или неуточнённая с прободением
    К26-Язва двенадцатиперстной кишки
    К26.1 -Острая с прободением
    К26.2 -Острая с кровотечением и прободением
    К26.5 -Хроническая или неуточнённая с прободением
    К28 -Гастроеюнальная язва
    К28.1 -Острая с прободением
    К28.2 -Острая с кровотечением и прободением
    К28.5 -Хроническая или неуточнённая с прободением

    Сокращения, используемые в протоколе:
    АД -Артериальное давление
    Д-наблюдение -Диспансерное наблюдение
    ДПК BИЖЖЖ - Двенадцатиперстная кишка
    ИФА -Иммуноферментный анализ
    КТ -Компьютерная томография
    НПВП -Нестероидные противовоспалительные препараты
    ОНМК -Острое нарушение мозгового кровообращения
    ОАК -Общий анализ крови
    ОАМ -Общий анализ мочи
    ОПН -Острая почечная недостаточность
    УД -Уровень доказательности
    УЗИ -Ультразвуковое исследование
    ХПН -Хроническая почечная недостаточность
    ЧСС -Частота сердечных сокращений
    ЭКГ -Электрокардиография
    ЭФГДС -Эзофагофиброгастродуоденоскопия
    ASA -Американская ассоциация анестезиологов
    H.pylori -Helicobacter pylori

    Дата разработки протокола: 2015 год.

    Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндоскописты, врачи отделения лучевой диагностики.

    Рекомендация Методологическое качество подтверждающих документов Примечание
    Класс 1А - Сильная рекомендация, высокое качество доказательств РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства из наблюдательных исследований
    Класс 1В - Сильная рекомендация, среднее качество доказательств
    Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки
    Класс 1С - Сильная рекомендация, некачественное доказательство
    Наблюдательные исследования или серии случаев Сильная рекомендация, но может измениться, когда будет доступным более высокое качество доказательств
    Класс 2А - Слабая рекомендация, высокое качество доказательств РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства наблюдательных исследований
    Класс 2В - Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств
    РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей
    Класс 2С - Слабая рекомендация, некачественное доказательство Наблюдательные исследования и серии случаев Очень слабые рекомендации, в равной степени могут быть другие альтернативы
    GPP Наилучшая фармацевтическая практика

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Клиническая классификация В. С., Савельева, 2005 :

    по этиологии:
    · перфорация хронической язвы;
    · перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.);

    по локализации:
    · язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе, в теле желудка);
    · язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные);

    по клинической форме:
    · перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);
    · атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
    · сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт;

    по фазе перитонита (по клиническим периодам):
    · фаза химического перитонита (период первичного шока);
    · фаза бактериального перитонита и синдрома системной
    воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
    · фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого
    абдоминального) сепсиса.

    Необходимо учитывать особенности клинического течения перфоративной язвы в зависимости от периода заболевания и локализации язвы (диагностические ошибки допускаются в период мнимого благополучия, а также при прикрытой и атипичной перфорации! ).
    В течении заболевания выделяют:
    · период шока - первые 6 часов - выраженный болевой синдром - «кинжальная» боль, брадикардия, «доскообразное» напряжение мышц живота);
    · период мнимого благополучия - от 6 до 12 часов после перфорации - в отличие от периода шока болевой синдром не выраженный, больные субъективно отмечают улучшение самочувствия, тахикардия, «доскообразного» напряжения мышц живота нет;
    · период распространенного перитонита - через 12 часов после перфорации - появляются признаки прогрессирующего перитонита.
    Клиника атипичной (перфорация в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, толщу малого и большого сальника) и прикрытой перфорации отличается менее выраженным болевым синдромом без четкой локализации, отсутствием «доскообразного» напряжения мышц живота.

    Диагностические критерии:

    Жалобы и анамнез:

    Жалобы: внезапная « кинжальная» боль в эпигастрии, резкая слабость в отдельных случаях до потери сознания, холодный пот, сухость во рту.

    Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным:
    · внезапное острое начало заболевания - «кинжальная» боль - симптом Дьелафуа (Dieulafoy), иррадиирующая в левое плечо и лопатку (перфорация язвы желудка), в правое плечо и лопатку (перфорации язвы ДПК) - симптом Элекера (Eleker - Brunner);
    · наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, Д-наблюдение в поликлинике по поводу язвенной болезни; перенесенные ранее операции по поводу перфоративной язвы, язвенного гастродуоденального кровотечения, пилородуоденального стеноза; сезонные боли, боли после еды, ночные, «голодные» боли;
    · наличие в анамнезе факторов риска, спровоцировавших данное осложнение: длительная терапия НПВП по поводу заболеваний сердца, суставов, травмы, неврологических заболеваний, уремия на фоне ХПН или ОПН, гормонотерапия, вредные привычки, нарушение режима питания.

    Физикальное исследование:
    В первый период (до 6 часов) при физикальном исследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица.
    Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное.
    Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала;
    перкуторно - исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине - симптом Спижарного (Жобера).Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется болезненность в проекции дугласова пространства - симптом Кулленкампфа.
    Второй период (от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия.
    Объективно: брадикардия сменяется умеренной тахикардией. Язык становится сухим, обложенным.
    Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает.
    Перкуторно: в отлогих местах определяется притупление - симптом Кервена (De Querven), печеночная тупость не определяется (симптом Спижарного). Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома Кулленкампфа.
    Третий период абдоминального сепсиса (через 12 часов от момента заболевания).
    Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен.Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен; перкуторно: притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости; аускультативно: перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

    Чаще всего больные обращаются в первый период заболевания, который отличается классической триадой симптомов:
    · симптом Дьелафуа (Dieulafoy) - внезапная интенсивная « кинжальная» боль в эпигастрии;
    · язвенный анамнез;
    · доскообразное напряжение мышц живота.

    Также определяются следующие симптомы:
    Симптом Спижарного (Жобера) - исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
    Френикус-симптом Элекера (Eleker - Brunner) - иррадиация боли в правое надплечье и правую лопатку;
    Симптом Кервена (DeQuerven) - болезненность и притупление в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке;
    Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) - приректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства;
    Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского).
    При развитии абдоминального сепсиса (см. Приложение 1)к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия синдрома системного воспалительного ответа:
    определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
    тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин,
    лейкоциты> 12 х10 9 /л или < 4 х 10 9 /л, или наличие >10% незрелых форм).

    При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке (см. Приложение развивается дисфункция органов):
    · гипотензия (САД< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
    · гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).

    Для объективной оценки тяжести состояния используются интегральные шкалы APACHE, SAPS, SOFA, MODS, а также специфические шкалы - Мангеймский индекс перитонита, Прогностический индекс релапаротомий (см. Приложения).

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    Основные (обязательные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику): нет.

    Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

    Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.

    Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
    Реализация программы «Скрининг сепсиса» при давности перфорации более 12 часов, наличии признаков распространенного перитонита: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики абдоминального сепсиса, определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
    Лабораторные исследования:
    · общий анализ крови;
    · общий анализ мочи;
    · микрореакция;
    · анализ крови на ВИЧ;
    · группа крови и RH- фактор;
    · биохимический анализ крови: (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
    · электролиты;
    · КЩС;
    · коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,МНО).
    Инструментальные исследования с соблюдением нижеследующего алгоритма:
    · ЭФГДС (Рекомендации 1 B) ;
    Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК.
    · обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (Рекомендации 1А ) (при предварительном проведении ЭФГДС необходимость в пневмогастрографии в сомнительных случаях отпадает);
    · ЭКГ, консультация терапевта;
    · бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
    · гистологическое исследование резецированного органа;
    · при отсутствии эндоскопической службы с круглосуточным режимом работы (районные больницы) допустимо ограничиться обзорной рентгенографией брюшной полости с захватом диафрагмы.

    Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (по показаниям для уточнения диагноза):
    · пневмогастрография (при отсутствии возможности проведения экстренной ЭФГДС, наличии отчетливой клинической картины перфоративной язвы при физикальном исследовании и отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума);
    · УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости) (Рекомендации 1 B) ;
    · обзорная рентгенография грудной клетки (для исключения заболеваний легких и плевры);
    · вагинальное исследование;
    · при отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума - КТ (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1 B);

    NB ! - учитывать риск радиационного облучения при КТ для молодых пациентов!
    · при отсутствии КТ-признака пневмоперитонеума - КТ с пероральным контрастированием - тройное контрастирование (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1 B) ;
    · лапароскопия (Рекомендации 1 B) ;
    · биопсия из язвы желудка или ДПК;
    · определение онкомаркеров методом ИФА (при наличии технической возможности);
    · определение уровня лактата;
    · прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
    · определение ЦВД;
    · определение почасового диуреза;
    · определение HBsAgв сыворотке крови;
    · определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА.

    Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
    · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
    · физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики - ЧСС, АД).

    Инструментальные исследования:
    Инструментальные исследования позволяют определить несомненные признаки заболевания:1) наличие язвы, 2) наличие перфоративного отверстия, 3) наличие пневмоперитонеума, 4) наличие свободной жидкости в брюшной полости.
    · ЭФГДС - наличие язвы с перфоративным отверстием (в некоторых случаях перфоративная язва может не визуализироваться) (Рекомендации 1 B) ;
    · Обзорная рентгенография брюшной полости - наличие пневмоперитонеума (Рекомендации 1А ) ;
    · УЗИ брюшной полости - наличие свободной жидкости в брюшной полости (Рекомендации 1 B) ;
    · КТ с пероральным контрастированием - наличие контраста в желудке, ДПК и брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации 1 B) ;
    · КТ с пероральным контрастированием - наличие свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации 1 B) ;
    · лапароскопия - наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия (Рекомендации 1 B).

    Показания для консультации специалистов:
    консультация терапевта: исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии
    консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
    консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
    консультация нефролога при наличии признаков ХПН.
    консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
    консультация нефролога (при наличии признаков ХПН);
    консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета).

    Лабораторные критерии:
    · общий анализ крови: нарастающий лейкоцитоз, лимфоцитопения, сдвиг лейкоформулы влево;
    · биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина;
    · гиперлактатацидемия (при шоке);
    · повышение уровня прокальцитонина (см. Приложение 2);
    · коагулограмма: ДВС-синдром (при развитии абдоминального сепсиса).

    Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом,острым панкреатитом, разрывом аневризмы забрюшинного отдела аорты, инфарктом миокарда (таблица 2). Таблица 2 Дифференциальная диагностика перфоративной язвы

    Заболевание Общие клинические симптомы Отличительные клинические симптомы
    Острый аппендицит · боль в эпигастрии, в правой подвздошной области; · рефлекторная рвота. · отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; · отсутствие язвы при ЭФГДС; · перемещение и локализация боли в правой подвздошной области.
    Панкреатит · отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; · отсутствие язвы при ЭФГДС; · отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума; · наличие триады симптомов: опоясывающая боль, многократная рвота, метеоризм; · наличие в анамнезе ЖКБ, наличие УЗ-признаков ЖКБ, панкреатита; · повышение уровня амилазы крови и мочи, возможно повышение уровня билирубина, глюкозы в крови.
    Разрыв аневризмы забрюшинного отдела аорты · внезапная интенсивная боль в эпигастрии. · отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; · отсутствие язвы при ЭФГДС; · отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума; · пожилой возраст; · наличие сердечно-сосудистой патологии; · наличие аневризмы брюшной аорты; · нестабильная гемодинамика с тенденцией к снижению артериального давления, тахикардия; · аускультативно: систолический шум в эпигастрии; · УЗДГ: аневризма в проекции брюшной аорты; · анемия.
    Инфаркт миокарда · внезапная интенсивная боль в эпигастрии. · отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; · отсутствие язвы при ЭФГДС; · отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума; · пожилой возраст; · наличие сердечно-сосудистой патологии, повторяющиеся стенокардии; · ЭКГ: патологический зубец Q, элевация ST-сегмента; · наличие маркеров повреждения кардиомиоцитов (тропониновый тест, изофермент МВ-КФК) в крови.

    Цели лечения:
    ликвидация перфоративного отверстия;
    проведение комплексного лечения перитонита;
    проведение комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Тактика лечения:
    Перфоративная язва явля-ется абсолютным показанием к экстренной операции (Рекомендации 1А ) .
    Основные принципы лечения абдоминального сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока, развившихся на фоне перфоративной язвы изложены в клиническом протоколе «Перитонит».

    Немедикаментозное лечение:
    режим - постельный;
    диета -после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции - стол 0, в послеоперационном периоде - раннее дробное зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.

    Медикаментозное лечение:

    Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

    Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
    NB ! H енаркотические анальгетики при язве противопоказаны !


    п/п
    название МНН доза кратность способ введения продолжительность лечения примечание уровень доказа
    тельно
    сти
    Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции)
    1 Морфина гидрохлорид 1%-1 мл через каждые 6 часов первые сутки в/м 1-2 дня В
    2 Тримеперидин раствор для инъекций 2% - 1 мл через каждые 4-6 часов в/м 1-2 дня Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде В
    Опиоидный наркотический анальгетик (1-2 сутки после операции)
    3 Трамадол 100 мг - 2 мл 2-3 раза в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия - в послеоперационном периоде А
    Антибактериальные препараты
    (рекомендуемые схемы даны -п.14.4.2)
    6 Ампициллин внутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2-3 г. В/м по 0,25-0,5 г каждые 6-8 ч 4-6 раз в сутки внутрь, в/в, в/м от 5-10 дней до 2-3 нед и более А
    7 Амоксициллин взрослым и детям старше 10 лет (массой тела более 40 кг) — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки (до 0,75-1 г 3 раза в сутки при тяжелых инфекциях); макси-мальная суточная доза — 6 г 2-3 раза в сутки Внутрь, в/м, в/в 5-10 дней Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра А
    8 Цефуроксим по 0,5-2 г 2-3 раза в сутки в/м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 2-го поколения А
    9 Цефтазидим по 0,5-2 г 2-3 раза в сутки в/м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения А
    10 Цефтриаксон средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. 1-2 раза в/м, в/в 7-14 (зависит от течения заболевания) Цефалоспорины 3-го поколения А
    11 Цефотаксим 1 г через каждые
    12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день
    3-4 раза в/м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения
    для стартовой эмпирической антибиотикотерапии
    А
    12 Цефоперазон средняя суточная доза для взрослых — 2-4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей 50-200 мг/кг каждые 12 часов в/м, в/в 7-10 дней Цефалоспорины 3-го поколения
    Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии
    А
    13 Цефепим 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). 2-3 раза в/м, в/в 7-10 дней и более Цефалоспорины 4-го поколения
    Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии
    А
    14 Гентамицин разовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8-1 мг/кг. Суточная — 2,4-3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг 2-3 раза в/в, в/м 7-8 дней Аминогликозиды В
    15 Амикацин 10-15 мг/кг. 2-3 раза в/в, в/м при в/в введении — 3-7 дней, при в/м — 7-10 дней. Аминогликозиды
    А
    16 Ципрофлоксацин 250мг-500мг 2 раза внутрь, в/в 7-10 дней Фторхинолоны В
    17 Левофлоксацин внутрь: 250-750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250-750 мг каждые 24 ч (дозу 250-500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин). внутрь, в/в 7-10 дней Фторхинолоны А
    18 Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в/в (инфузия в течение 60 мин) Фторхинолоны IV поколения А
    19 Азтреонам 0,5-1,0 г в/в или в/м
    3,0-8,0 г/сут в 3-4 введе-ния;
    при синегнойной инфекции - до 12,0 г/сут;
    Монобактам, моноциклический β-лактам
    20 Меропенем 500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г каждые 8 часов в/в 7-10 дней Карбапенемы А
    21 Имипенем 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут) 1 раз в сутки в/в 7-10 дней Карбапенемы А
    22 Эртапенем 1 раз в сутки в/в, в/м 3-14 дней Карбапенемы
    23 Дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в 7-10 дней Карбапенемы А
    24 Азитромицин по 500 мг/сут 1 раз в сутки внутрь 3 дня Азалиды А
    25 Кларитромицин по 250-500 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней Макролиды А
    26 Тигециклин 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов в/в 7 дней Глицилциклин В
    27 Ванкомицин по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч 2- 4 раза внутрь, в/в 7-10 дней Гликопептиды В
    28 Метронидазол разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непре-рывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. каждые 8 часов в/в, внутрь 7-10 дней Нитроимидазолы В
    29 Флуконазол 2 мг/мл - 100мл 1 раз в сутки в/в медленно в течение 60 минут одно-кратно Противогрибковое средство группы азолов для профилактики и лечения микозов А
    30 Каспофунгин В 1-й день вводится разовая нагрузочная доза 70 мг, во 2-й и последующие дни — по 50 мг в сутки 1 раз в сутки в/в медлен-но
    в течение 60 минут
    Продолжительность применения зависит от клинической и микробиологической эффективности препарата А
    31 Микафунгин 50мг 1 раз в сутки в/в
    медленно
    в течение 60 минут
    7-14 дней Противогрибковое средство группы эхинокандинов для профилактики и лечения микозов А
    Антисекреторные препараты (применяются для снижения желудочной секреции
    - лечения язв и профилактики стресс-язв, назначается один из нижеследующих препаратов)
    32 Пантопрозол 40 - 80 мг/сут 1-2 раза внутрь,
    в/в
    2-4 недели Антисекреторный препарат - ингибитор протонной помпы А
    33 Фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг 1 раз в сутки на ночь внутрь,
    в/в
    4-8 нед Антисекреторный препарат - блокатор гистаминовых рецепторов А
    Антикоагулянты прямого действия (применяются для лечения и профилактики
    и лечения коагулопатий при перитоните)
    34 Гепарин начальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000-2000 МЕ/ч (20000-40000 МЕ/сут) каждые 4-6 часов в/в 7-10 дней А
    35 Надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки в/в, п/к 7 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А
    36 Эноксапарин 20мг 1 раз в сутки п/к 7 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А
    Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции при перитоните)
    37 Пентоксифиллин 600 мг/сут 2-3 раза внутрь, в/м, в/в 2-3 нед Антиагрегант, ангиопротектор В
    Ингибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита, коагулопатии)
    38 Апротинин
    в качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД 4 раза в день с интервалом в 6 часов в/в медленно Ингибитор протеолиза - для профилактики послеопера-
    ционного панкреатита
    В
    начальная доза 300000 ЕД, последующие — 140000 ЕД каждые 4 ч в/в (медлен- но) до нормализации клини-ческой картины заболе-вания и показа-телей лабора-торных анализов Ингибитор протеолиза - при кровотечениях В
    Диуретик (применяется для стимуляции диуреза)
    39 Фуросемид 20- 80 мг/сут 1-2 раза в сутки в/в, внутрь Петлевой диуретик А
    40 Аминофиллин по 0,15 мг 1-3 раза в сутки внутрь до 14-28 дней Спазмолитик миотропного действия В
    по 0,12-0,24г (5-10 мл 2,4% раствора) по показаниям медленно (в течение 4-6 мин) по мере купирования спазма Спазмолитик миотропного действия В
    Средства для стимуляции кишечного тракта при парезе
    41 Неостигмина метилсульфат 10-15 мг в сутки, максимальная разовая доза — 15 мг, максимальная суточная — 50 мг. 2-3 раза в день внутрь, в/м, в/в длитель-ность лечения опреде-ляются строго индиви-дуально в зависи-мости от показа-ний, тяжести заболе-вания, возраста, реакции пациента на лечение Антихолинэстеразное средство, для профилактики и лечения атонии кишечника В
    42 Метоклопрамид внутрь — по 5-10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг (для всех путей введения). 3 раза в сутки внутрь, в/м, в/в по показаниям Прокинетик, противорвотное средство В
    43 Сорбилакт 150-300 мл (2,5-5 мл/кг массы тела) одно-кратно в/в капельно возможны повторные инфузии препарата через каждые 12 ч в течение первых 2-3 сут после оперативного вмешатель-
    ства
    Регулятор водно-электролитного баланса и КЩС С
    Антисептики
    44 Повидон - йод неразбавлен-ным 10% раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и слизистые оболочки;для применения в дренажных системах 10% раствор разбавляют в 10 или 100 раз. ежедневно наружно по мере необходимости Антисептик, для обработки кожных покровов и дренажных систем В
    45 Хлоргексидин 0,05% водный раствор наружно одно-кратно Антисептик А
    46 Этанол раствор 70%; для обработки операционного поля, рук хирурга наружно одно-кратно Антисептик А
    47 Перекись водорода 3% раствор для обработки ран наружно по мере необходимости Антисептик В
    Растворы для инфузий
    48 Натрия хлорид 0,9% - 400мл 1-2 раза в/в
    капельно
    в зависимости от показания Растворы для инфузий, регуляторы водно-электроитного баланса и КЩС А
    49 Декстроза 5%, 10% - 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл 1 раз в/в
    капельно
    в зависи-мости от показания Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации А
    50 Аминоплаз-
    маль
    10% (5%) раствор — до 20 (40)
    мл/кг/сут
    1 раз в/в
    капельно
    в зависимости от состояния больного Средство для парентерального питания B
    51 Гидрокси-
    этилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% - 400мл
    250 - 500 мл/сут 1-2 раза в/в Плазмозамещающее средство В
    Препараты крови
    52 Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная, 350 мл по показаниям 1-2 раза в/в
    капельно
    по показаниям Компоненты крови А
    53 Концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный, 360 мл по показаниям 1-2 раза в/в
    капельно
    по показа-ниям Компоненты крови А
    54 Свежезаморо-женная плазма, 220 мл по показаниям 1-2 раза в/в
    капельно
    по показа-ниям Компоненты крови А

    Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
    №п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжи-
    тельность лечения
    Примечание Уровень доказательности
    1 Натрия хлорид 0,9% раствор - 400мл 1-2 раза в/в
    капельно
    в зависимости от показания Раствор для инфузий А
    2 Декстроза 5%, 10% - 400 мл,
    500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл
    1 раз в/в
    капельно
    в зависимости от показания Раствор для инфузий,
    при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации
    А
    3 Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% - 400мл 250 - 500 мл/сут 1-2 раза в/в
    капельно
    продолжительность курса лечения зависит от показания и ОЦК. Плазмозамещающее средство В

    Другие виды лечения

    Д ругие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

    Д ругие виды лечения, оказываемые на уровне стационара (по показаниям):
    плазмаферез;
    гемодиафильтрация;
    энтеросорбция;
    ВЛОК.

    Д ругие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.

    Хирургическое вмешательство:

    Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
    Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не проводится.

    Хирургическое вмешательство, выполняемое в стационарных условиях:
    Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
    Цель хирургического вмешательства при перфоративной язве:
    ликвидация перфоративной язвы;
    эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
    контроль источника (при абдоминальном сепсисе);
    декомпрессия желудка или назоинтестинальная интубация при парезе на фоне перитонита;
    определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде (при абдоминальном сепсисе).

    Объем предоперационной подготовки
    Объем предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).
    1.Предоперационная подготовкабольного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:
    1) антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
    · 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
    · или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
    · или 1,5 г цефуроксима,
    · или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола- при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
    · или 1 г ванкомицина - при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
    2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;



    2. Интенсивная предоперационная подготовка больного с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока - проводитсяв течение 2 часов (Рекомендация 1А):
    Пациент с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса немедленно переводится в отделение реанимации(Рекомендация 1А) !
    1) эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены - EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
    · введение кристаллоидовне менее 1000 мл в течение 30 минут (Рекомендация 1А);
    · или300-500 мл коллоидов в течение 30 минут;
    · по показаниям (гипотония, гипоперфузия): вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), кортикостероиды - препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга;
    2) ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар) максимальная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действияодним из нижеприведенных препаратов в монотерапии или в комбинации с метронидазолом:
    в монотерапии:
    · пиперациллин/тазобактам - 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
    · или карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем - 500мг каждые 8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
    · или тигециклин - 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов;
    · или моксифлоксацин - 400мг х 1 раз в сутки в/в в течение 60 минут;
    в комбинации с метронидазолом, если источником является деструкция червеобразного отростка, толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки:
    · или цефепим - 1-2 г в сутки в/в (или цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки) + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
    · или азтреонам - 1-2 г в сутки в/в + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
    3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
    4) катетеризация мочевого пузыря;
    5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

    Хирургическое лечение
    перфоративной язвы выполняется в объеме паллиативной или радикальной операции на желудке и двенадцатиперстной кишки открытым иминиинвазивным методом.
    Паллиативные операции:
    · ушивание язвы;
    · иссечение язвы с последующим медикаментозным лечением;

    · тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan-Jones)(при больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов).
    Радикальные операции:
    · резекция желудка;
    · иссечение язвы с ваготомией.
    Факторы, влияющие на объем операции:
    · вид и локализация язвы;
    · время, прошедшее с момента перфорации;
    · характер и распространенность перитонита;
    · наличие сочетания осложнений язвенной болезни;
    · возраст пациента;
    · технические возможности оперирующей бригады;
    · степень операционно-анестезиологического риска.
    Паллиативные операции показаны (Рекомендации 1А ) :
    · при давности перфорации свыше 12 часов;
    · при наличии распространенного перитонита;
    · при высокой степени операционно-анестезиологического риска (возраст, сопутствующая патология, нарушения гемодинамики).
    Резекция желудка показана (Рекомендации 1 B) :
    · при больших каллезных язвах (более 2 см);
    · при язвах с высоким риском малигнизации (язвы кардиального, препилорического отдела и большой кривизны желудка);
    · при наличии сочетания осложнений (пилородуоденальный стеноз, кровотечение).
    Противопоказания к резекции желудка:
    · давность перфорации более 12 часов;
    · распространенный фибринозно-гнойный перитонит;
    · высокая степень операционно-анестезиологического риска (по ASA> 3);
    · старческий возраст;
    · отсутствие технических условий для выполнения операции;
    · недостаточная квалификация хирурга.
    При больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов и увеличению размеров перфоративного отверстия показаны:
    · тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan-Jones);
    · тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham;
    · введение в перфоративное отверстие катетера Фоллея с фиксацией большого сальника вокруг дренажа.
    Ваготомия:
    для ургентной хирургии не рекомендуется.
    Миниинвазивные операции (лапароскопическое ушивание язвы, тампонада сальником, иссечение язвы) показаны(Рекомендации 1А ) :
    · при стабильных гемодинамических показателях у больного;
    · при размере перфоративного отверстия менее 5 мм;
    · при локализации перфоративного отверстия на передней стенке желудка или ДПК;
    · при отсутствии распространенного перитонита.
    Противопоказания к дапароскопическим вмешательствам:
    · размеры перфоративного отверстия более 5 мм с выраженным перипроцессом;
    · распространенный перитонит;
    · труднодоступная локализация язвы;
    · наличие у пациентов хотя бы 2 факторов риска из 3 по шкале Boey (см. Приложение 7) (гемодинамическая нестабильность при поступлении, поздняя госпитализации (свыше 24 ч), наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA более ≥ 3).
    При категорическом отказе больного от хирургического лечения (после беседы с больным и предупреждения о последствиях отказа необходимо получить письменный отказ больного от операции), а также при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению проводится консервативное лечение перфоративной язвы как вариант отчаяния:
    · метод Тейлора (Taylor) - дренирование желудка с постоянной аспирацией, антибактериальная, антисекреторная, дезинтоксикационная терапия и анальгезия (Рекомендации 1А ) .
    Терапия послеоперационного периода
    Объем терапии послеоперационного периода зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).
    1. Терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:
    1) антибиотикотерапия:
    · 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6
    часов;
    · или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола
    каждые 6 часов;
    · или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола
    каждые 6 часов;
    2) противогрибковая терапия:



    3) антисекреторная терапия:


    4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки - наркотический анальгетик, 2-3 сутки - опиоидные наркотические анальгетики - см. в П. 14.2.2 - Табл.)NB ! нестероидные противовоспалительные препараты не назначать - риск кровотечения из язвы! );
    5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды);
    6) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +



    7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.
    2.Интенсивная терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при наличии абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса, септического шока:
    1) продолжение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра
    действия по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
    2) продолжение антибактериальной терапии в режиме деэскалации с учетом
    антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
    3) противогрибковая терапия:
    · 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
    · или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
    · или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
    4) эффективная гемодинамическая терапия - EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии: кристаллоиды(Рекомендация 1А) , коллоиды, вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин - препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга), кортикостероиды (при рефрактерном септическом шоке 200-300 мг/сут гидрокортизона или его эквивалент болюсно или непрерывно в течение не менее 100 часов);
    5) антисекреторная терапия:
    · пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки - на период госпитализации;
    · или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки - на период госпитализации;
    6) протезирование функции внешнего дыхания;
    7) интра- и экстракорпоральная детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез, гемодиафильтрация);
    8) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические анальгетики - см. в П. 14.2.2 - Табл., нестероидные противовоспалительные препараты не назначать - риск кровотечения из язвы! ), продленная эпидуральная анестезия;
    9) профилактика и лечение коагулопатиипод контролем коагулограммы (антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, свежезамороженная плазма, апротинин - см. в П. 14.2.2 - Табл.);
    10) коррекция водно-электролитных нарушений;
    11) коррекция гипо- и диспротеинемии;
    12) гемотрансфузия при септической анемии (рекомендуемый уровень гемоглобина - не менее 90 г/л);
    13) стимуляция кишечника: клизма +
    · неостигмина метилсульфат по 10-15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
    · или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
    · или/и сорбилакт 150 мл в/в;
    14) нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее дробное зондовое энтеральное питание);
    15) рекомбинантный человеческий активированный протеин С (drotrecoginA, rhAPC) не рекомендован для пациентов с сепсисом.

    Хирургическое вмешательство, выполняемое на этапе скорой медицинской помощи: не выполняется.

    Индикаторы эффективности лечения:
    купирование явлений перитонита;
    отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

    Показания для госпитализации

    Показания для плановой госпитализации: нет.

    Показания для экстренной госпитализации:
    Перфоративная язва является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

    Профилактические мероприятия:

    Первичная профилактика:
    · ранняя диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
    · борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем);
    · соблюдение диеты и режима питания;
    · проведение эрадикации НР-инфекции с контролем эрадикации;
    · назначение гастропротекторов при приеме НПВП и антикоагулянтов;
    · санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения в профильных санаториях.

    Профилактика вторичных осложнений:
    · профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения перфоративного отверстия, тщательная санация и дренирование брюшной полости, своевременное определение показаний к программируемой релапаротомии, антибиотикопрофилактика и адекватная стартовая антибиотикотерапия(Рекомендации 1А ) ;
    · дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
    · борьба с парезом кишечника с целью профилактики СИАГ;
    · профилактика тромбогеморрагических осложнений;
    · профилактика легочных осложнений;
    · профилактика стрессовых язв.

    Дальнейшее ведение:
    · дифференцированная терапия послеоперационного периода (для перфоративной язвы без сепсиса и перфоративной язвы с сепсисом) - в П.14.
    · ежедневная оценка тяжести состояния (системы оценки см. в Приложениях);
    · ежедневные перевязки;
    · контроль дренажей (функция, характер и объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
    · уход за назогастральным или назоинтестинальным зондом путем пассивного промывания физиологическим раствором (100-200 мл х 2-3 раза в день) для обеспечения его дренажной функции, удаление после появления перистальтики;
    · УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
    · лабораторные исследования в динамике (ОАК, ОАМ, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, уровень прокальцитонина - по показаниям);
    · вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
    Рекомендации после выписки:
    · наблюдение хирурга и гастроэнтеролога в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
    · диета №1 по М.И.Певзнеру, частое, дробное, щадящее питание;
    · эрадикационная терапия после ушивания и иссечения язвы - рекомендации «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010) : если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 10%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Если показатели устойчивости находятся в пределах 10-50%, то вначале определяется чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени).
    Подбирается одна из нижеприведенных схем:
    Схема первой линии - тройная:
    · пантопрозол (40 мг х 2 раза в сутки, или 80 мг х 2 раза в сутки)
    · кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки)
    · амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) - 7-14 дней
    Схема второй линии:
    1 вариант - квадротерапия:
    · висмут трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки)

    · тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)
    · метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)
    2 вариант - тройная терапия:
    · пантопрозол (40 мг х 2 раза в сутки)
    · левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки)
    · амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки)
    Схема третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам.
    Контроль эрадикации после курса лечения: быстрый уреазный тест + гистологический метод + полимеразная цепная реакция для выявление Н.pylori в кале.

    1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
      1. Список использованной литературы: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American college of chest physicians task force. Chest 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy 2009, 64:1109-1116. 3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. // Под редакцией В.С.Савельева. - М., Издательство «Триада-Х». 2005, - 640 с. 4. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi,#7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 Stefania Ghersi,7 Matteo Serenari,1 Federico Coccolini,3 Noel Naidoo,4 Massimo Sartelli,5 Gregorio Tugnoli,1 Fausto Catena,2 Vincenzo Cennamo,7 and Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. GastrointestEndosc. 2010 Apr;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori is not the predominant etiology for peptic ulcers requiring operation. Am Surg. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforated peptic ulcer: how to improve outcome/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. DigLiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroid alanti inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking. J ClinGastroenterol. 1997;24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Seasonal pattern of peptic ulcer hospitalizations: analysis of the hospital discharge data of the Emilia-Romagna region of Italy. BMC Gastroenterol. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Perforated peptic ulcer-time trends and patterns over 20 years. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID:11208340. 14. Д.Ф. Скрипниченко Неотложная хирургия брюшной полости. Киев.- 1986 15. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: МЕДпресс-информ. - 2002. - 376 с. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV Florence Consensus report // Gut. - 2012. - Vоl.61. - P.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2005;92:1195-1207. 19. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. Massimo Sartelli 1* , Pierluigi Viale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11 , Kaoru Koike 12 , Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5 , Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Salomone Di Saverio 19 , Imtiaz Wani 20 , Alex Escalona 21, Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Adamu Ahmed 31 , Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33, Nereo Vettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , Ihor Gerych 36 , Cristian Tranà 37 , Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39 , Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain Chichom Mefire 41 , Jae Gil Lee 42 , Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45 , Norio Sato 11 , Kiyoshi Murata 46 , Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini 4 , Helmut A Segovia Lohse 48 , Alfredo Verni 49 and Tomohisa Shoko 50 20. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacterpylori у взрослых // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. - 2012. - №1. - С.87-89.

    Список разработчиков протокола:
    1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры хирургических болезней №1.
    2) Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова», заместитель директора по научно-клинической работе.
    3) Ташев Ибрагим Акжолулы - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.
    4) Ижанов Ерген Бахчанович - доктор медицинских наук, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова», главный научный сотрудник.
    5) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», заведующий кафедрой клинической фармакологии.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Рецензенты: Туганбеков Турлыбек Умитжанович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующий кафедрой хирургических болезней №2.

    Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

    Приложение 1


    Клиническая классификация сепсиса :
    Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
    ССВО (SIRS -System inflammatory response syndrome) - синдром системного воспалительного ответа макроорганизма на мощное повреждающее воздействие (инфекция, травма, операция) · температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С
    · тахикардия (ЧСС ≥ 90/мин)
    · тахипное (ЧД> 20/мин)
    или гипервентиляция
    (PаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.)
    · лейкоциты> 12 х10 9 /л
    или < 4 х 10 9 /л
    или наличие >10% незрелых
    форм
    Сепсис (абдоминальный): системный ответ организма на инфекцию (инфекция + ССВО)
    · наличие инфекционного очага (перитонит)
    · наличие 2х и более критериев ССВО (SIRS)
    · установление бактериемии не обязательно
    Тяжелый сепсис · дисфункция органов
    · нарушение перфузии (лактат-ацидоз, олигоурия, нарушение сознания) или гипотония (САД< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
    Септический шок
    · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК
    · тканевая и органная гипоперфузия
    Дополнительные определения
    Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) · дисфункция 2 и более систем организма
    Рефрактерный септический шок · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, инотропной и вазопрессорной поддержке

    Приложение 2


    Клиническая интерпретация результатов определения концентрации прокальцитонина
    Концентрация
    прокальцитонина
    Интерпретация Тактика
    < 0,5 Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются.
    Однако необходимо исключить наличие очага локализованной инфекции
    · Наблюдение
    · Назначение дополнительных
    лабораторных и инструментальных исследований
    0,5 - 2,0 Инфекция и сепсис возможны.
    Тяжелый сепсис и септический
    шок маловероятны. Необходимы исследования в динамике
    · Поиск очага инфекции
    · Установить причину увеличения концентрации прокальцитонина
    · Рассмотреть необходимость
    антибактериальной терапии
    2 - 10 Высокая вероятность
    синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением
    · Интенсивный поиск очага инфекции
    · Установить причину увеличения концентрации ПКТ
    · Начать специфическую и поддерживающую терапию
    · Необходима антибактериальная терапия
    > 10 Высокая вероятность
    тяжелого сепсиса и
    септического шока. Высокий риск
    развития полиорганной дисфункции
    · Поиск очага инфекции
    · Начать специфическую и
    поддерживающую терапию
    · Интенсивное лечение строго необходимо

    Приложение 3


    Мангеймский индекс перитонита (М. Linder et al., 1992)
    Значения MPI могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. MPI предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (первая степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (вторая степень тяжести) - 22,3%, более 29 баллов (третья степень тяжести) - 59,1%.
    Billing et al. в 1994 году была предложена формула для расчета прогнозируемой летальности на основании MPI:
    Летальность (%) = (0,065 х (MPI - 2) - (0,38 х MPI) - 2,97.

    Приложение 4


    Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue или шкалы SOFA.
    Критерии органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
    Система/орган Клинико-лабораторные критерии
    Сердечно-сосудистая система АД ≤ 70 мм рт.ст. в течение не менее чем 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
    Мочевыделительная система Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
    Дыхательная система Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
    Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы
    Свертывающая система крови Число тромбоцитов < 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
    Метаболическая дисфункция
    pH ≤7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
    ЦНС Балл по шкале Глазго менее 15

    Приложение 5


    Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции

    Приложение 6


    ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
    Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
    ASA 1
    У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
    ASA 2
    Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
    ASA 3
    Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.
    ASA 4
    Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
    ASA 5
    Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».

    Приложение 7


    Прогностическая шкала Boey
    Состоит из 3 факторов:
    · гемодинамическая не стабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм.рт. ст.) - 1 балл
    · поздняя госпитализации (свыше 24 ч) - 1 балл
    · наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA более ≥ 3) - 1 балл
    При отсутствии всех факторов риска, послеоперационная летальность составляет 1,5% (OR = 2,4), при наличии 1 фактора - 14,4% (OR = 3,5), при наличии 2 факторов - 32,1% (OR = 7,7). Когда присутствуют все три фактора смертность повышается до 100% (P < 001, Пирсона χ 2 тест).

    Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК

    Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое, циклически протекающее рецидиви­рующее заболевание, морфологическим признаком которого является язвенный дефект, возникающий в результате нарушения соотношения между активно­стью кислотно-пептического фактора и защитными возможностями организ­ма.

    Актуальность.

    ЯБ относится к наиболее распространенным заболевани­ям — в индустриально-развитых странах страдает 6-10% всего взрослого насе­ления. В России за последние 10 лет заболеваемость ЯБ возросла на 38%. При неосложненных формах ЯБ прогноз благоприятный. Однако в ряде случаев (неэффективность эрадикационной терапии, реинфекция НР, выраженное воз­действие и сохранение факторов риска) наблюдается прогрессирование заболе­вания с возникновением тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу.

    Этиология и патогенез

    Этиологические факторы: алиментарные, вредные привычки, стрессы, прием ульцерогенных препаратов; генетические (наследственность, О (I) группа

    крови); инфекция НР.

    В основе патогенеза лежит нарушение баланса защитных и агрессивных

    факторов гастродуоденальной зоны.

    Факторы защиты: слизь (бикарбонаты, простагландины), адекватная ми­кроциркуляция, регенерация, ингибиторы секреции (ВИП, соматостатин, энте-роглюкагон), постагландины.

    Факторы агрессии: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (гиперпла­зия обкладочных и главных клеток, ваготония), инвазия НР, нарушение гастро­дуоденальной моторики, дуоденогастральный рефлюкс (желчные кислоты, пан­креатические ферменты), курение, алкоголь, стимуляторы секреции (гистамин, ацетилхолин, гастрин, механические, химические, термические раздражители пищи), лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды).

    Классификация

    По локализации:

    1. Язва желудка.
    2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК).
    3. Пептическая язва неуточненной локализации.
    4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первич­ной язвы тонкой кишки.

    Фаза: обострение, ремиссия (рубцовая деформация желудка, ДПК).

    Осложнения: кровотечение (10-15%), перфорация (6-15%), пенетрация (15%), стеноз (6-15%), перивисцерит, малигнизация.

    Клиническая картина.

    Для ЯБ характерна сезонность обострений в осенне-весенний период. Основные клинические синдромы заболевания представлены в таблице № 38.

    Клинические признаки язвенной болезни

    Признаки ЯБ желудка ЯБДПК
    1 . Болевой синдром В центре эпигастрия, или слева от срединной линии, ранние боли Справа от срединной линии в эпигастрии, поздние, ночные, голодные боли, уменьшающиеся после еды, рвоты.
    2. Желудочная диспепсия Изжога, отрыжка кислым, тошнота, ситофобия Отрыжка, изжога, тошнота реже, рвота кислым
    3. Кишечная диспепсия Наклонность к диарее Наклонность к запорам
    4. Астено-вегетативный синдром Снижение работоспособ­ности, раздражительность, слабость, утомляемость

    При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно вы­явить локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации живота, локальную болезненность при глубокой пальпации, которая может совпадать (при глубоких язвах) или не совпадать (при поверхностных язвах) с субъектив­ной локализацией боли. Патогномоничным симптомом считается локализован­ная болезненность при перкуссии в эпигастрии — положительный симптом Мен­деля.

    Диагностика

    1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.
    2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма, реакция Грегерсена.
    3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз­ков-отпечатков красителем Романовского-Тимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).

    Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето­дов: серологического (определяется титр антител- 1§С, реже 1§А, которые по­являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель­ного теста.

    1. Рентген желудка и ДПК.
    2. Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу­дочное зондирование, интрагастральная рН-метрия.

    ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

    Учитывая широкую распространенность ЯБ, приводящей к снижению тру­доспособности, частому возникновению серьезных осложнений, профилактика данного заболевания имеет важное значение.

    Первичная профилактика.

    Цель первичной профилактики ЯБ состоит в предупреждении развития за­болевания. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболева­ния, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по измене­нию образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

    1. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ЯБ: анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астснизация, ваготония), обнаружение факторов риска.

    Факторы риска развития ЯБ

    1. Наследственная предрасположенность (В5, В14, В15-антиген).
    2. Группа крови I (0).
    3. Повышенная кислотность желудка (ваготония).
    4. Вредные привычки (курение, алкоголь).
    5. Частые стрессы, нарушение режима труда и отдыха.
    6. Прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов).
    1. Нарушение режима питания, употребление термически, механически, хи­мически грубой пищи.
    2. Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит, гастродуоденит и др.).
    1. Заболевания, способствующие развитию пептической язвы (ХОБЛ, си­стемные заболевания), хроническая почечная недостаточность.
    2. Инвазия НР.
    3. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЯБ осу­ществляется при помощи проведения комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Для решения этой задачи необхо­димо проводить профилактические осмотры 1 раз в год и при необходимости назначать превентивно курс противоязвенной терапии (см. ниже).

    III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни».

    Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходи­мо проводить широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, водителей транспортных средств, де­тей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, разъяснение пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приго­товления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, ау­тогенной тренировки и др.

    Важнейшее значение в профилактике заболеваний ЯБ имеет соблюдение принципов правильного питания.

    1. Регулярность. Пища должна приниматься по первому сигналу голода, 4 раза в день в одни и те же часы.
    2. Последний прием пищи должен быть за 1,5-2 часа до ночного сна.
    3. Не переедать, тщательно разжевывать пищу.
    4. Пища должна быть сбалансирована по содержанию полноценных белков (120-125 г/сутки), в целях удовлетворения потребностей организма в пласти­ческом материале и усиления процессов регенерации, снижения возбудимости железистых клеток.

    Вторичная профилактика

    Цель вторичной профилактики ЯБ — снижение частоты рецидивов, пред­упреждение прогрессирования заболевания и развития его осложнений. Пер­востепенное значение при этом имеет эрадикация НР. Современная антигели-кобактерная терапия достоверно уменьшает число рецидивов и количество осложнений язвенной болезни. Основанием для проведения такой терапии явля­ется диагностика «Нр-ассоциированной язвы» в желудке или двенадцатиперст­ной кишке.

    Программа вторичной профилактики ЯБ включает:

    1. I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ЯБ, частыми обострениями и адекватная медикаментозная терапия в период обо­стрения.

    Основные группы препаратов для лечения ЯБ:

    Антисекреторные препараты применяются с целью уменьшения агрессив­ности воздействия кислоты на поврежденную слизистую оболочку и создания оптимальных условий для прямого бактерицидного действия антибиотиков.

    1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов обкладочных клеток тормозят базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. В настоящее время применяются препараты III поколения (фамотидин 40-80 мг/сут). Свое ведущее значение в терапии ЯБ данные препараты утратили. При внезапной отмене пре­парата возможно развитие синдрома рикошета.
    2. Блокаторы М-холинорецепторов используются в настоящее время только селективные — гастроцепин в суточной дозе 75-100 мг, антисекреторная актив­ность которого по сравнению с препаратами других групп низкая.
    3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) ингибируют АТФ-азу, находящую­ся в мембранах париетальных клеток, блокируют конечную стадию секреции соляной кислоты. Наиболее часто используется омез, при его отмене отсутству­ет синдром рикошета, используется обычно в дозировке 40-80 мг в сутки. Ис­пользуется также ланзап, пантопразол, рабепразол. Преимуществом рабепразола (париета) является более быстрая конвертация в активную форму и способность его уже в первый день лечения проявлять мощное антисекреторное действие.

    Используется также оптический моноизомер омепразола — эзомепразол (нек-сиум), обладающий высокой биологической доступностью. Для успешной эра-дикации НР и рубцевания язвы необходимо снижение кислотной продукции на 90% не менее чем на 18 часов в сутки. При оптимальном повышении рН до 5,0-6,0 НР вступает в фазу деления и становится доступным действию анти­биотиков. Данные параметры обеспечиваются при двукратном назначении бло-каторов протоновой помпы, исключение составляет только рабепразол, который можно назначать однократно в 8 часов; кроме того, эти препараты в разной сте­пени сами по себе обладают антигеликобактерными свойствами, т. к. блокируют

    Н+/К+-АТФазу самих НР.

    Антисекреторная терапия назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели — при ЯБ ДПК. После заживления язвы проводится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недгль при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.

    Антациды — действуют недлительно, в качестве монотерапии не использу­ются, не имеют существенного значения в профилактике рецидивов заболева­ния, применяются в комплексной терапии для более надежного снижения агрес­сивности желудочного сока. Подразделяются на невсасывающиеся (маалокс, актал, гастал, гелюсил-лак) и всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, смесь Бурже, магния оксид, викалин, кальция карбонат). Даются натощак или через 1,5-2 часа после еды и перед сном, для купирования боли и изжоги.

    Антибактериальные препараты — используются для эрадикации НР -амоксициллин, антибиотики группы макролидов (кларитромицин, рокситро-мицин, азитромицин); нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Все анти­биотики даются после еды. На споры микроба воздействует только прием метронидазола (тинидазола).

    Цитопротекторы — в терапии язвенной болезни применяются средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка. Сукраль-фат (вентер) — на поверхности язвсеного дефекта образует пленку, усиливает синтез бикарбонатных ионов и слизи, стимулирует процессы регенерации по­врежденных тканей, назначают внутрь по 1 табл. (0,5-1,0 г) за 30 мин. до еды и 1 раз — на ночь. Де-нол — образует пленку на поверхности язвенного дефек­та, обладает антипепсиновой активностью, стимулирует секрецию бикарбо­натов, синтез простагландинов и слизи, оказывает бактерицидное действие на НР. Используется в дозе 120 мг (1 табл.) — 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 табл. на ночь. Курс — 4-8 недель. Мизопростол (цитотек, сайтотек) — синте­тический аналог простагландинов, назначается по 200 мкг 4 раза в день, курс4-8 недель.

    Репаранты — группа лекарственных препаратов, способных улучшить реге­нераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (солко-серил, масло облепихи, гастрофарм). Однако, эффективность этих препаратов в настоящее время считается сомнительной.

    Тактика ведения больных ЯЬ подразумевает лечение обострения заболева­ния, индукцию ремиссии и иротпнорсцидивную терапию.

    При впервые выявленной или при обострении ЯБ, не ассоциированной с НР, назначают антисекреторный препарат (ИПП), при ЯБ ДПК — на 8 недель, при язве желудка — на 14 недель, дополнительно на первые 5-7 дней можно дать антацид.

    При ЯБ, ассоциированной с НР, назначают эрадикационную терапию, вклю­чающую ИПП в сочетании с 2 антибиотиками.

    Эрадикация микроба наступает через 4-12 недель после прекращения ле­чения. К концу первой недели приема препаратов образуется «красный» рубец, затем еще 3-4 недели требуется прием антисекреторного препарата — чаще Н2 -блокатора в полной или половинной дозе для образования «белого рубца».

    В выборе схем лечения предусматривается назначение терапии первой линии (первоочередной) и терапии второй линии (последующей, в случае неудачи).

    Антихеликобактерная терапия ЯБ первой линии

    1. ИПП (омез — 20 мг, ланзап — 30 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг, эзомепразол — 20 мг) в стандартной дозе 2 раза в день. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-А недели — при ЯБ ДПК. После заживления язвы прово­дится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недель при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.
    2. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 или 14 дней (при первичной рези-стентности к кларитромицину в регионе, не превышающей 15-20%).
    3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 7 или 14 дней (если резистентность ниже 40%).

    Частота эрадикации достигает 85-90%.

    В последнее время резистентность НР стала важной проблемой эрадика-ционной терапии. Отмечена распространенная устойчивость к метронидазолу. Резистентность к макролидам распространена не очень широко, но имеет тен­денцию к росту.

    Для преодоления резистентности к антибиотикам штаммов НР рекоменду­ется определение чувствительности микроорганизма, что в условиях практиче­ского здравоохранения не всегда реально, а также удлинение периода лечения до 14 дней и использование резервных схем терапии.

    Оценка эффективности лечения при неосложненной ЯБ ДПК и желудка про­водится, по результатам контрольной ФГДС через 4 недели от начала лечения больных.

    Антихеликобактерная терапия ЯБ второй линии (квадротерапия) Проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения больных при по­мощи тройной терапии первой линии. Кроме того, данный вид лечения исполь­зуется при терапии больных с большими язвами (более 2 см), а также с так назы­ваемыми «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и ДПК (независимо от размеров), ассоциированными с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний). 1. ИПП (омез, рабепразол, эзомепразол) 2 раза в день утром натощак и на ночь. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели — при ЯБ ДПК.

    1. Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки 7 или 14 дней.
    2. Тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 или 14 дней.
    3. Коллоидный субцитрат висмута или де-нол по 240 мг 2 раза (за 30 минут до завтрака и через час после ужина) в день 4-8 недель.

    Контрольная ФГДС ггроводится через 3-4 недели, при отсутствии заживле­ния язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в те­чение 4 недель.

    1. II. Диспансерное наблюдение за больными ЯБ после купирования обостре­ния и систематическое противорецидивное лечение. Систематическое и свое­временное проведение диспансеризации ЯБ снижает уровень временной нетру­доспособности и первичной инвалидности. Задачами диспансеризации являют­ся раннее выявление больных ЯБ путем проведения целевых профилактических осмотров, регулярное обследование больных в динамике, направление пациен­тов в санатории, МСЭК, рациональное трудоустройство, санитарно-просвети-тельная работа. Схема диспансерного наблюдения пациентов с ЯБ представлена


    Противорецидивное лечение.

    Данный вид терапии проводится при насту­плении клинико-эндоскопичекой ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на НР.

    1. Устранение основных факторов риска: психоэмоционального напряже­ния, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима тру­да и отдыха (удлинение времени сна до 8-9 часов, освобождение от посменной работы, частых командировок), санация полости рта, рациональное питание. Соблюдение диеты в периоде ремиссии предусматривает употребление пищи 5-6 раз в день, которая обладает буферным действием, полноценна по содер­жанию белков и витаминов. Не рекомендуется употреблять острые, копченые, маринованные блюда.
    2. Медикаментозная терапия проводится по двум вариантам: непрерывно поддерживающая или «по требованию».

    Непрерывная поддерживающая противореиидивная терапия Показания:

    Безуспешное использование терапии по требованию, когда после ее оконча­ния возникали частые, более 3 раз в году, обострения:

    Осложненное течение ЯБ (кровотечения, перфорации в анамнезе, грубые рубцовые изменения, перивисцерит);

    — Сопутствующие эрозивные рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит;

    — Возраст больного старше 50 лет;

    — Постоянный прием ульцерогенных лекарственных препаратов;

    — «Злостные курильщики»;

    — Наличие активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Вторичная профилактика у данной категории пациентов предусматривает

    длительное беспрерывное лечение в поддерживающих дозах антисекреторным препаратом после рубцевания язвы от 2-3 месяцев при неосложненном тече­нии до нескольких лет при осложненном течении. Например, фамотидин 20 мг на ночь, или омез 20 мг после ужина, гастроцепин 50 мг после ужина.

    Сезонная противореиидивная терапия или «терапия по требованию» Показания:

    — Впервые выявленная ЯБ ДПК;

    — Неосложненное течение ЯБ ДПК с коротким, не более 4 лет, анамнезом;

    — Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2 раз в год;

    — Отсутствие грубых деформаций стенки ДПК;

    — Отсутствие активного гастродуоденита и НР.

    Весной и осенью (в конце зимы и лета) при появлении первых симптомов больной принимает в полной суточной дозе антисекреторный препарат или ком­бинацию препаратов, если ЯБ ассоциирована с НР, в течение 4 недель. При этом, если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4-6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию в половинной дозировке и через 2-3 недели прекращает лечение.

    Лечение по требованию может предписываться до 2-3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при выраженном обострении, если оно возникло в первые 3 месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.

    1. Фитотерапия при ЯБ способствует улучшению трофики, процессов реге­нерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказывает противовос­палительное (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), обволакивающее, обезболивающее, спазмолитическое (ромашка, мята, душица, укроп) действие. В летний период рекомендуется употребление свежих ягод черники и земляники. Сок свежей капусты или картофеля значительно ускоряют заживление повреждений слизистой желудка и ДПК.
    2. Лечение минеральными водами используется курсом до 20-24 дней. Пред­почтение необходимо отдавать слабоминерализованным водам, с преобладани­ем гидрокарбонатного и сульфатного ионов: «Боржоми», «Славяновская», «Ес­сентуки № 4», Их принимают в теплом виде (38-40 градусов) через 1 час после еды по 1/4-1/2 стакана. При ЯБ желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20 минут до еды.
    3. Физиотерапевтическое лечение положительно влияет на кровообращение в гастродуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуаторную функцию же­лудка, способствует снижению внутрижелудочного давления. Рекомендуются ультразвуковая, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные токи, хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые ванны, грязевые апплика­ции. Высокой эффективностью обладает иглорефлексотерапия.
    4. Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным ме­роприятием. Больным ЯБ показаны курорты: Березовские и Ижевские мине­ральные воды, Пятигорск, Трускавец, Ессентуки и др. Противопоказанием для данного вида лечения является обострение ЯБ, осложненное течение (перене­сенное в течение последних 6 месяцев кровотечение, стеноз привратника, пер­вые 2 месяца после резекции желудка).

    Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ с отсутствием полной ремиссии (сохраняются активный гастродуоденит, НР). Если у диспансерного больного в течение 3 лет не было обострений и он находится в состоянии полной ремиссии (купирование клинических и эндоскопических проявлений с двумя отрицательными тестами на НР через 4 недели после отмены эрадикационной терапии), то такой больной в противорецидивном лечении, как правило, не нуж­дается.

    Если адекватное лечение не приводит к длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует решать вопрос о хирургической тактике лечения ЯБ (ваготомия, ре­зекция желудка), чтобы не подвергать пациента риску появления опасных для жизни осложнений.