Принципы дифференциальной диагностики синдрома болей в животе. Боли в животе или когда болит живот

Причинами болей в животе могут быть различные заболевания и состояния. Следует также обращать внимание на локализацию (месторасположение) болей, их характер и интенсивность.

Например, при болях в правом подреберье в первую очередь следует думать о воспалении желчного пузыря (холецистите), дискинезии желче-выводящих путей (ДЖВП), желчно-каменной болезни (ЖКБ), воспалительных заболеваниях печени (гепатиты). В эту область могут иррадиировать боли при пиелонефритах, мочекаменной болезни, панкреатитах.

При болях в левом подреберье часто выявляются воспаления поджелудочной железы (панкреатиты), спленомегалия (увеличение селезенки, например, при различных видах анемии), камни и воспаления в левой почке, также может быть обнаружена межреберная невралгия.

Боли в верхней части живота по центру (в эпигастрии) дают гастриты, язвенная болезнь желудка, рефлюкс эзофагит (для него еще характерна боль за грудиной), воспаление головки поджелудочной железы. Для последней более характерны опоясывающие боли в верхней половине живота.

При колитах (язвенных, катаральных), синдроме раздраженного кишечника боли могут быть разлитыми, мигрирующими, схваткообразными или тупыми, наблюдаться в разных отделах живота. Возможно уменьшение болей после посещения туалета и отхождении газов.

Околопупочные также могут указывать на поражение кишечника, причем как толстого (колит), так и тонкого (язвенная болезнь двеннадцатиперстной кишки).

В нижних отделах живота по центру локализуются боли при воспалении мочевого пузыря (цистите), эндометрите, простатите и аденоме простаты, поражении прямой кишки. В боковых отделах внизу боли сигнализируют о воспалении придатков, кишечника (аппендицит в том числе), отхождении камней из почек. Возможны спайки в малом тазу.

Злокачественное поражение органов желудочно-кишечного тракта может проявиться болями в любом отделе живота. При возникновении сильных или продолжительных болей в животе рекомендовано обратиться к врачу.

Первое, что должен сделать врач, это опросить и осмотреть пациента. При необходимости — направить к другому специалисту (хирургу, гинекологу или урологу). Итак, какие же обследования Вам предложит доктор после осмотра?

1.УЗИ внутренних органов (печень, желчный пузырь, селезенка, почки), мочевого пузыря, органов малого таза

2.Фиброгастроскопия (ФГС) — назначается по показаниям (при подозрении на язву желудка или кишечника, гастрит, эрозии желудка, сильном болевом синдроме), иногда заменяется на рентген желудка (если пациент не может проглотить фиброскоп)

3.Колоноскопия — осмотр толстого кишечника колоноскопом (по показаниям). Сейчас в некоторых городах у пациентов имеется возможность пройти виртуальную колоноскопию.

4.Ирригоскопия, ректороманоскопия также проводятся при подозрении на воспаление или заболевание кишечника

5.В редких случаях назначается обзорная рентгенография брюшной полости

6.МРТ брюшной полости (назначается редко или при неясном диагнозе)

7.Анализ крови общий, анализ мочи общий, биохимия крови (АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, липаза, С-реактивный белок, билирубин, глюкоза,ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина)

8.Анализ крови на гепатит В и С, антитела к гельминтам, лямблиям, аскаридам, токсоплазме, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейн-Барр

9.Анализ кала на кишечные инфекции, гельминты (если не сдана кровь), дисбактериоз, скрытую кровь; копрограмма

10.Кровь на онкомаркеры сдается при подозрении на рак (РЭА, СА-19, СА-125, ПСА и др.)

Следует иметь ввиду, что данный перечень обследований не является обязательным при любой боли в животе. Необходимые анализы выбирает лечащий врач, основываясь на данных осмотра и опроса больного. Иногда бывает достаточным сделать биохимию крови и УЗИ внутренних органов (например, чтобы поставить диагноз гепатит). В некоторых случаях требуется более полное и развернутое обследование (например, рак толстого кишечника). Каждый случай рассматривается индивидуально.

Диагностические исследования

В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.

Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10х10 9/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10х10 9/л.

Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить . При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадотропин.

Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы.

Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью.

Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой поясничной мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и мочеточниках.

Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.

Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материальных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.

Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография.

Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.

Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.

При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии.

При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является неотложная лапаротомия.

Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе я у женщин.

Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда - с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы.

Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48-72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.

В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.

Боль является одним из самых распространенных симптомов, приносящих пациентам тяжелые физические и психические страдания. Боль стимулировала зарождение медицины, и первые успехи ее связаны со стремлением убрать боль, а первые способы лечения были направлены на устранение боли.

Синдром болей в животе - ведущий в клинической практике большинства заболеваний органов брюшной полости. Разделение болей по областям (в верхней, средней или нижней части живота) не всегда осуществимо, однако во многих случаях с учетом локализации и характера болей можно сделать определенное заключение (рис. 76 ). Абдоминальная боль по продолжительности может быть острой или хронической. По этиологии различают интра- и экстраабдоминальные боли. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют на висцеральные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

ТЕМА № 16

СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Информационная часть

Абдоминальная боль - ведущий симптом в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Выделяют три типа болей в животе.

1. Висцеральная боль обусловлена спазмом или растяжением полых органов. Обычно она тупая или схваткообразная, без строгой локализации. Боль, связанная с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии. В верхней части живота боль проецируется желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. В нижней части живо-

Рис. 76. Характерные причины развития болей в животе: 1 - нижнедолевая плевропневмония; 2 - инфаркт миокарда; 3 - расслаивающая аневризма аорты; 4 - параэзофагеальная грыжа; 5 - диафрагмальная грыжа; 6 - гемоперитонеум при травме живота; 7 - прободная язва желудка; 8 - прободная язва двенадцатиперстной кишки; 9 - печеночная колика, острый холецистит; 10 - острый панкреатит; 11 - камень мочеточника; 12 - мезентериальный тромбоз; 13 - дивертикул Меккеля; 14 - разрыв аневризмы брюшной аорты; 15 - кишечная непроходимость; 16 - перфорация опухолью толстой кишки; 17 - дивертикулит толстой кишки; 18 - перфорация дивертикула толстой кишки; 19 - перекрут или разрыв кисты яичника; 20 - апоплексия яичника; 21 - острый аппендицит; 22 - внематочная беременность; 23 - паховая грыжа

та боль вызывается мочевым пузырем, толстой кишкой, органами малого таза; в области пупка - тонкой кишкой. Парные органы (почки, придатки, мочеточники) проецируют боль в боковые области живота.

Висцеральная боль чаще схваткообразная, обычно протекает с выраженными вегетативными реакциями: слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, кожными реакциями, - сердечно-сосудистыми реакциями: повышением или снижением АД, учащением или урежением пульса; «беспокойством» - пациент постоянно меняет положение.

2.Париетальная (соматическая) боль развивается вследствие раздражения париетальной брюшины и чаще локализована соответственно анатомическому расположению органа. Париетальным болям свойственна иррадиация. Иррадиирующая боль может оказаться сильнее, чем «основная». Пациенты «затаиваются», избегают резких движений, плохо переносят транспортировку.

3.Иррадиирующая (отраженная) боль локализуется в различных областях живота, зачастую удаленных от патологического очага. Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела пациента, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом. В раннем периоде формирования таких болей создается наиболее сложная клиническая ситуация, заставляющая проводить дифференциально-диагностический поиск, сравнивая симптомосходные заболевания и направляя поиск на признак, отличающий «сходные заболевания».

Действия врача при жалобах пациента на абдоминальную боль представлены на схеме 31.

Существуют особые варианты болевых ощущений: гипералгезия (боль, формируемая при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов) и аллодиния (боль, развивающаяся в коре головного мозга, не связанная с воздействием на болевые рецепторы).

В последние годы выделен хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС). На IV конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, 2003 г.) было констатировано, что послеоперационная боль может становиться хронической и частота хронизации зависит от характера оперативного вмешательства. Механизмы хронизации боли: травматичность операции; раннее развитие послеоперационных болей (первые 4 ч после операции); интенсивный характер боли; длительность существования боли.

Схема 31. Алгоритм обследования пациента с абдоминальной болью

Цель обучения

знать:

Основные симптомы заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванными интраабдоминальными причинами;

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний;

Показания и противопоказания к экстренному и плановому хирургическому вмешательству;

Принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

Варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

Определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству;

Назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также объема планируемого оперативного вмешательства;

Формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии МКБ-10;

Оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

Методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также темы с ранее изученными темами представлена на схемах 32, 33.

Наиболее частым заболеванием, вызывающим острые локализованные боли в правом верхнем квадранте живота, является острый холецистит. Около 80-90% случаев острого холецистита развиваются как осложнение ЖКБ. Клинические проявления обусловлены камнями в желчном пузыре (холецистолитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз) и укладываются в картину острого живота.

Дифференциальную диагностику болей в правом верхнем квадранте, развивающихся при остром холецистите, следует проводить с аппендицитом, панкреатитом (развитие которого может быть спровоцировано заболеванием желчных путей), диспепсией, перфоративной язвой и другими заболеваниями. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать также некоторые редкие синдромы:

Боль в правом верхнем квадранте живота в сочетании с гепатомегалией, асцитом при наличии факторов, способствующих тромбозу (эритремия, прием пероральных контрацептивов и т.п.), свидетельствует о возможном синдроме Бадда- Киари;

У женщин во время беременности или в раннем послеродовом периоде при болях в правом верхнем квадранте необходимы

Схема 32.

лабораторные исследования для исключения HELLP-синдрома (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов);


Схема 33.

У молодых женщин генитальная инфекция может послужить причиной инфекционного перигепатита (синдром Фитца ХьюКуртиса);

Боль в правом верхнем квадранте живота, сопровождающаяся развитием шока, у молодых женщин может указывать на разрыв доброкачественной опухоли печени (аденома, гемангиома);

Те же самые симптомы у больных пожилого возраста, страдающих циррозом печени, вероятнее всего, свидетельствуют о наличии гепатоцеллюлярного рака, осложнившегося кровотечением.

Схема 34. Диагностический алгоритм болей в правом верхнем квадранте живота

Диагностический алгоритм при болях в правом верхнем квадранте живота представлен на схеме 34.

Мезентериальный лимфаденит имеет очень сходную клиническую картину с аппендицитом, поэтому следует всегда дифференци-

ровать эти заболевания, особенно у детей. Диарея, с которой начинается неспецифический энтероколит, для аппендицита не характерна. У молодых женщин аппендицит сложно отличить от патологии правых придатков матки; диагностике помогает УЗИ.

Острый аппендицит - наиболее частая причина болей в правом нижнем квадранте живота. Возможность других заболеваний как причины болей в правом нижнем квадранте живота часто не учитывают.

Селезенка редко поражается изолированно, и боль при ее поражении обычно локализуется в заднебоковых отделах живота. Боли при заболеваниях желудка чаще начинаются в эпигастральной области. Врожденные или посттравматические дефекты диафрагмы могут вести к ущемлению полых органов и развитию картины острого живота. Боль в нижних отделах живота может иметь одностороннюю и двустороннюю локализацию и часто описывается как тупая или грызущая. Она возникает внезапно (при перекруте яичника, трубном аборте или разрыве трубы). Боли в эпигастральной и околопупочной области сопровождают многие заболевания. Развитие болей в этой области может быть связано с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при перфорации язвы. Основная причина болей в области поясницы и в боковых областях живота - поражение органов забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые боли в животе могут развиваться при поражении органов ЖКТ или брюшины на значительном протяжении.

Диагностических ошибок можно избежать при своевременном проведении визуальных исследований, особенно УЗИ.

Боли в эпигастральной и околопупочной области сопровождают многие заболевания. Возникновение болей в этой области может быть связано с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при перфорации язвы. Основная причина болей в области поясницы и в боковых областях живота - поражение органов забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые боли в животе могут развиваться при поражении органов ЖКТ или брюшины на значительном протяжении.

Диагностический алгоритм при болях в правом нижнем квадранте живота представлен на схеме 35.

Боли в левом верхнем квадранте живота при заболеваниях толстой кишки могут иметь функциональный характер или бывают обусловлены ее воспалением, ишемией, травмой или опухолью. Хронические запоры, особенно у психически больных и пациентов пожилого


Схема 35. Диагностический алгоритм болей в правом нижнем квадранте

возраста, часто ведут к тяжелой обструкционной кишечной непроходимости и значительной дилатации толстой кишки. Болезнь Крона чаще других воспалительных заболеваний кишечника осложняется формированием абсцессов и фистул. Также боль в левом верхнем квадранте живота наблюдается при инфекционном энтероколите, дивертикулите и ишемическом колите.

Боли в левом верхнем квадранте живота с иррадиацией в спину наблюдаются при разрыве селезенки или аррозивном кровотечении, при остром панкреатите, особенно при вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы и таких его осложнениях, как абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы. Реже подобные боли бывают при раке поджелудочной железы.


Схема 36. Диагностический алгоритм болей в левом верхнем квадранте

Диагностический алгоритм при болях в левом верхнем квадранте живота представлен на схеме 36.

Шок на фоне боли в нижних отделах живота характерен для острого внутрибрюшного кровотечения, например в случаях разрыва трубы, кровоизлияния в желтое тело, кровотечения при разрыве кисты, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Другой причиной болей может служить внематочная беременность, часто ошибочно принимаемая за аппендицит. Однако, в отличие от аппендицита, для внематочной беременности прогрессирование симптомов не характерно. При перфорации отростка можно наблюдать болезненность во время вагинального исследования. Признаками внематочной беременности являются также нарушение менструального цикла и легкая анемия.

При перекруте кисты яичника, гидросальпинксе и других неотложных гинекологических состояниях боль и рвота возникают одновременно, причем тошнота и рвота более частые и стойкие, чем при аппендиците. Разрыв фолликулярной кисты (межменструальная

боль) или кисты желтого тела зависит от фазы менструального цикла. Межменстуальная боль появляется при овуляции, точно совпадая с серединой цикла, в то время как болевой приступ, связанный с разрывом кисты желтого тела, развивается ближе к периоду менструации. Тошнота и рвота нехарактерны.

Высокая или субфебрильная температура тела является характерным признаком воспаления. Возраст больного и изменения привычной частоты дефекации в сочетании с признаками воспаления указывают на возможный дивертикулит. Рвота и боль в эпигастрии встречаются на ранних стадиях воспалительных заболеваний придатков реже, чем при аппендиците. Ограниченный перитонизм или перитонит развивается почти всегда. По мере прогрессирования заболевания ослабляется перистальтика. Разрыв трубы и пиосальпингс часто сопровождаются кишечной непроходимостью. Эндометриту может сопутствовать меноррагия, циститу и простатиту - дизурия.

Иррадиация боли в верхний отдел брюшной полости и плечо может быть вторичным проявлением острой патологии тазовых органов при наличии у больных большого количества свободной жидкости в брюшной полости или острого перигепатита.

Основными лабораторными исследованиями являются определение гемоглобина (снижен при разрыве трубы, практически не изменен при трубном аборте), сывороточного β-хорионического гонадотропина (уровень ниже соответствующего сроку при внематочной беременности), СОЭ (повышена при воспалительных заболеваниях придатков и дивертикулите), количества лейкоцитов (не изменено у 70% больных с воспалительными заболеваниями придатков, как правило, повышено при дивертикулите) и бактериологический анализ при воспалении придатков.

Обзорная рентгенография (положение пациента лежа на спине и стоя или дополнительно в левой боковой позиции в положении лежа) иногда позволяет подтвердить диагноз у больных с подозрением на дивертикулит, однако малоинформативна при проведении дифференциальной диагностики с острой гинекологической патологией. На рентгеновских снимках можно обнаружить уровни жидкости, явившиеся результатом реакции кишечника на экстраперитонеальную патологию, а иногда атипичные неподвижные скопления газа, свидетельствующие об образовании абсцессов. Применение рентгенологических методов исследования в гинекологической практике противопоказано до тех пор, пока окончательно не исключена беременность.

Ультразвуковое исследование является методом выбора у гинекологических больных. Основными методами являются абдоминальное исследование через наполненный мочевой пузырь, а также чрезвлагалищная сонография при опорожненном мочевом пузыре. Чрезвлагалищное исследование особенно эффективно при проведении дифференциальной диагностики гидросальпингса и тубоовариального абсцесса у женщин с картиной острого живота.

Диагностический алгоритм при болях в левом нижнем квадранте живота представлен на схеме 37.

Интенсивность болей в эпигастральной и околопупочной областях при язве желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от глубины язвы и ее пенетрации; они часто иррадиируют в спину и межлопаточную область. При остром гастрите боли нередко сопровождаются явлениями диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота). При остром аппендиците боли вначале часто локализуются в эпигастрии, сопровождаются рвотой и спустя некоторое время перемещаются в правый нижний квадрант живота. Для острого панкреатита характерны раз-


Схема 37. Диагностический алгоритм болей в левом нижнем квадранте

литые боли, часто очень интенсивные, которые иррадиируют в спину и сопровождаются тошнотой и вздутием живота. Проксимальная тонкокишечная непроходимость характеризуется обильной рвотой с примесью желчи и умеренными болями в животе, которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания. При остром нарушении мезентериального кровообращения боли начинаются внезапно, носят коликообразный характер и локализуются в околопупочной области, приступы следуют через примерно равные интервалы, вслед за болями наступает период мнимого благополучия. Острое ущемление сальника или петель кишечника в грыжевом кольце при пупочной или эпигастральной грыже диагностируют на основании анамнеза и местной симптоматики. Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерны боли, иррадиирующие в спину, шок и наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости.

Диагностический алгоритм при болях в центральной части живота представлен на схеме 38.

При проведении дифференциальной диагностики болей в боковых областях живота следует учитывать начало болей (острое при разрыве аневризмы, постепенное при инфекции мочевых путей), характер болей (колика при мочекаменной болезни, тупая боль при тромбозе почечной вены), локализацию болей (центральная при дисците, двусторонняя при пиелонефрите, односторонняя при обструкции мочеточника), иррадиацию болей (в пах при мочекаменной болезни, опоясывающие боли при панкреатите). Боль в боку при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь, обструкция мочевых путей) обычно начинается остро и иррадиирует в пах, она почти всегда односторонняя и сопровождается защитным напряжением поясничных мышц на стороне поражения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторного исследования мочевого осадка (количество эритроцитов). Следует учитывать, что мужчины чаще страдают мочекаменной болезнью, и не забывать, что ее симптомы могут быть обусловлены не только камнями, но и сгустками крови и отторгшимися некротическими массами при папиллярном некрозе. Двусторонняя боль в боку, которая, иррадиируя, может принимать опоясывающий характер, сопровождается выраженной болезненностью в области почек при пальпации и перкуссии, высокой лихорадкой с ознобами, обычно наблюдается при инфекционном поражении почек. Односторонняя симптоматика более характерна для пиелонефрита и абсцесса почки. Диагноз мочевой инфекции подтверждается при обнаружении пиурии

Схема 38. Диагностический алгоритм болей в центральной части живота

и бактериурии. Однако нельзя забывать, что пиурия может отсутствовать в том случае, если абсцесс почки не сообщается с мочевыми путями. Боль, связанная с поражением сосудов почек, обычно тупая, односторонняя и не сопровождается признаками воспаления. Ее, однако, не всегда легко отличить от боли при абсцессе почки, распространение боли по всему животу может быть связано с раздраже-

нием брюшины при воспалительном поражении почки или ее отеке при окклюзии почечных сосудов. Боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины и нестабильной гемодинамикой, наблюдается при разрыве аневризмы аорты. В отсутствие разрыва аневризма аорты обычно проявляется тупыми болями в спине или боку, что может быть ошибочно истолковано как заболевание почек. К появлению болей в боковой области живота может приводить также псоас-абсцесс, вызывающий раздражение подвздошно-поясничной мышцы, проявляющийся симптомами, напоминающими острый аппендицит. Это заболевание, как правило, является вторичным по отношению к другим заболеваниям, одним из которых может быть аппендицит. Значительные трудности в диагностике представляют боли в боку, пояснице или животе, связанные с воспалительными заболеваниями позвоночника. Сопутствующие признаки воспаления заставляют врача думать прежде всего об инфекции мочевых путей. Инфекционный спондилит, осложнившийся абсцессом прилежащих мышц, может вызывать тупые локализованные боли в пояснице, которые перемещаются в боковые отделы живота. В таких случаях всегда необходимо исключать эпидуральные абсцессы.

Таким образом, даже после тщательного сбора анамнеза, исследования крови и мочи установить причину болей в пояснице и боку затруднительно. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет устранить диагностические трудности.

Диагностический алгоритм при болях в боковых областях живота и поясничной области представлен на схеме 39.

Перфорация полого органа, при которой вначале боль бывает локальной, но к моменту осмотра больного может переместиться, а по мере развития перитонита становится разлитой (перфорация язвы, желчного пузыря, червеобразного отростка, меккелева или толстокишечного дивертикула, разрыв трубы при внематочной беременности и др.). Разлитые боли также отмечаются при кишечной непроходимости, вызванной спаечной болезнью, ущемлением в грыжевых воротах, при завороте или инвагинации кишки, закупорке каловым камнем, опухолью, при нарушениях нормального поворота кишечника и др.), при которой также возможна перфорация с развитием перитонита. Кроме того, перитонит вызывают многие химические вещества, а также микроорганизмы, которые могут распространяться гематогенным или контактным путем (гонорея, туберкулез), и инородные тела (послеоперационный перитонит как реакция на тальк). Другой, также частой и серьезной причиной разлитых болей


Схема 39. Диагностический алгоритм болей в боковых областях живота и поясничной области

в животе является нарушение мезентериального кровообращения. Несвоевременная диагностика и промедление с хирургическим вмешательством чреваты летальным исходом. Кровоизлияние в стенку кишки, если его размеры достаточно большие, обычно вызывает разлитые боли в животе. Кроме упомянутых выше причин, картину острого живота с разлитыми болями могут вызвать некоторые заболевания органов брюшной полости и экстраабдоминальные заболевания, при которых боль проводится в область живота. В принципе, локальная боль при любом остром заболевании органов брюшной полости с течением времени может стать разлитой.

Существенное значение для диагностики имеет динамика клинической картины. Например, для разрыва аорты и маточной трубы характерно внезапное возникновение боли, а при остром холецистите, странгуляционной кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, почечной колике или высокой (проксимальной) непроходимости тонкой кишки с перфорацией картина болезни развивается исподволь. Боли при этих поражениях вначале локализованные и неинтенсивные, но в течение 1-2 ч резко усиливаются. Третий вариант развития болевого синдрома заключается в появлении вначале неопределенных болей, обычно без четкой локализации, которые проходят, а через несколько часов возникают вновь, становясь сильными и локализованными. Такое начало типично для непроходимости тонкой и толстой кишки с последующей перфорацией, прикрытой перфорации кишечника, урологических и гинекологических заболеваний.

Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в забрюшинном пространстве или в органах брюшной полости при рентгенологическом исследовании - признак перфорации полого органа. Перфорация органа, в норме содержащего газ, проявляется пневмоперитонеумом в 75-80% случаев. Это объясняется тем, что в брюшной полости могут быть спайки, кроме того, возможна прикрытая перфорация или же отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации. В 10% случаев пневмоперитонеум не выявляют из-за методологических ошибок.

Диагностический алгоритм при разлитых болях в животе представлен на схеме 40.

Ситуационная задача № 1

Больной, 26 лет, страдает язвенной болезнью желудка. Беспокоит боль в верхних отделах живота, грудной клетки. Обратился за помощью к терапевту. Последний заболеваний органов грудной клетки не выявил и направил пациента к хирургу. При рентгеноскопии, выполненной по назначению хирурга, обнаружен свободный газ под правым куполом диафрагмы. Направлен в хирургическое отделение для лечения.

Ваш диагноз? Назовите дополнительные методы исследования, необходимые с вашей точки зрения. Каким должно быть лечение?


Схема 40. Диагностический алгоритм разлитых болей в животе

Ситуационная задача № 2

Больной, 24 года, жалуется на сильные постоянные боли в животе, которые возникли внезапно 8 ч назад. Выполнена обзорная рентгенограмма грудной клетки (рис. 77). Пульс 88 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз 14 000/мкл.

Ваш диагноз? Необходимое лечение?


Рис. 77. Рентгенограмма органов грудной клетки больного, 24 лет


Рис. 78. УЗ-сканограмма брюшной полости больного, 44 лет

Ситуационная задача № 3

Больного, 44 лет, беспокоят боли опоясывающего характера, возникшие 12 ч назад после приема алкоголя. Подобный приступ болей после приема алкоголя был 1 год назад. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружена пневматизация поперечной ободочной кишки. При УЗИ найдено увеличение размеров ПЖ (38×34×35 мм), неоднородность ткани ПЖ и нечеткость ее контуров (рис. 78). Лейкоцитоз 10,0×10 9 /л, глюкоза крови 7,0 ммоль/л, амилаза крови 457 ед.

Ваш диагноз? Фаза течения заболевания? Какие дополнительные методы исследования необходимы, с вашей точки зрения? Каким должно быть лечение?

Ситуационная задача № 4

Больная, 56 лет, поступила через 4 ч от начала заболевания со схваткообразными болями в животе, возникающими через каждые 10-15 мин, тошнотой, резко усиливающейся на высоте боли. 5 лет назад оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожные покровы теплые, сухие, слизистые оболочки розовые.

Одышки нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт.ст. На передней брюшной стенке виден послеоперационный рубец. Живот умеренно вздут. Перкуторно выявляется пестрая звуковая картина - от тимпанита до тупого перкуторного звука в различных отделах живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Определяется «шум плеска». Возникновение боли сопровождается усилением кишечных шумов, определяемых при аускультации. При постановке зонда в желудок получено около 200 мл застойного желудочного содержимого с желчным окрашиванием. В вертикальном положении больной выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости (рис. 79).

Назначена консервативная инфузионная терапия. Через 2 ч после поступления интенсивность болей в животе уменьшилась. Содержимое желудка, отделившееся по зонду, стало светлым, и его объем за 2 ч наблюдения составил 100 мл. Через 6 ч наблюдения боли исчезли, гастростаз отсутствует. Произведена обзорная рентгенограмма в динамике. На основании клинической картины и данных обзорной рентгенограммы решено продолжить консер-


Рис. 79. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больной, 56 лет: а - при поступлении; б - через 6 ч; в - через 12 ч

вативное лечение. Через 8 ч на фоне отсутствия болей в животе, отсутствия гастростаза у больной был жидкий стул. Через 12 ч произведена обзорная рентгенограмма брюшной полости. Ваш диагноз в соответствии с классификацией? О чем свидетельствуют обзорные рентгенограммы в динамике? Правилен ли выбор тактики лечения пациентки?

Ситуационная задача № 5

Больной, 42 года, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре больного состояние среднетяжелое, беспокоен, часто меняет положение. Температура тела нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный, живот вздут (больше в верхней половине), при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены (рис. 80). Определяется высокий тимпанит. При рек-

тальном исследовании патологических изменений нет. Ваш диагноз? Какой должна быть тактика лечения?

Ситуационная задача № 6

Мужчина, 34 года, поступил в операционную, минуя приемный покой, с огнестрельным ранением правой поясничной области, которое получил около 1 ч назад (рис. 81). Состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалобы на боли в животе, слабость. Кожные покровы бледные, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах справа. Частота дыхания 24 в минуту. Язык сухой. Живот не вздут, напряжен в правой половине, где имеют-

Рис. 80. Рентгенограмма толстой кишки больного, 42 лет


Рис. 81 (см. также цв. вклейку).

Пациент, 34 года, с огнестрельной раной правой поясничной области

ся симптомы раздражения брюшины и притупление перкуторного звука. Перистальтика резко ослаблена, в правой поясничной области, под реберной дугой, по задней подмышечной линии видна округлая рана с неровными краями, размером 0,5x0,5 см с незначительным наружным кровотечением.

Ваши диагноз и тактика? Назовите наиболее вероятную причину тяжести состояния пациента.

Ситуационная задача № 7

Пострадавший, 20 лет, около 2 ч назад был избит на дискотеке. Доставлен в приемное отделение. Состояние среднетяжелое, в сознании, адекватен, запах алкоголя изо рта. Положение вынужденное - сидит на стуле, старается не шевелиться. Жалобы на боли в животе, тошноту. Кожные покровы обычного цвета, пульс 96 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст., дыхание поверхностное, вези-

кулярное, ослаблено в нижних отделах слева, ЧД 28 в минуту, язык суховат. При попытке лечь боли в животе значительно усиливаются и иррадиируют в левое надплечье. Живот не вздут, напряжен в левой половине, где имеются симптомы раздражения брюшины и притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. Мочился самостоятельно 1 ч назад (рис. 82).

Ваши диагноз, предполагаемый план обследования, варианты лечебной тактики?


Рис. 82

Ситуационная задача № 8

Женщина, 57 лет, доставлена в реанимационный зал приемного покоя через 2,5 ч с момента автокатастрофы. Находилась на месте переднего пассажира и была извлечена из поврежденной машины бригадой МЧС.

Состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы бледные, холодные. Правая нижняя конечность неестественно вывернута кнаружи. На наружной поверхности средней трети голени имеется рваная рана, откуда выступает отломок кости и вяло струится кровь, область таза деформирована. Во всю левую половину живота и левую половину грудной клетки огромная ссадина. Видимых повреждений головы нет.

Пульс 130 в минуту, АД 60/0 мм рт.ст., дыхание ослаблено слева. Крепитация ребер слева, ЧД 28 в минуту. Живот не вздут, мягкий, на пальпацию не реагирует, перистальтика вялая, симптомов раздражения брюшины нет. Убедительного притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. По трансуретральному катетеру макрогематурия (рис. 83, 84 ).

Рис. 83


Рис. 84

Тестовые задания

1. Характерные признаки острого живота:

1)колика свидетельствует об обструкции полых органов;

2)продолжительная боль, типичная для воспалительного процесса;

3)боль в правой поясничной области подтверждает язву двенадцатиперстной кишки;

4)боль в правом подреберье типична для холецистита;

5)боль в верхней половине живота всегда свидетельствует об интраабдоминальной патологии.

2. Что из перечисленного относится к проявлениям острого живота:

1)рвота сразу после развития боли часто говорит о патологии вне ЖКТ;

2)отсутствие визуализации желчных протоков при пероральной холангиографии свидетельствует о тонкокишечной непроходимости;

3)рвота с фекальным запахом свидетельствует о гастротонкокишечной фистуле;

4)наличие рвоты - ранний признак перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

5)рвота непереваренной пищей и большим объемом часто свидетельствует об обструкции кардии.

3. Фекальная рвота:

1)часто возникает после кровотечения из верхних отделов ЖКТ;

2)свидетельствует о толстокишечной непроходимости;

3)свидетельствует о росте количества бактерий в верхних отделах

ЖКТ;

4)говорит о желудочно-толстокишечной фистуле;

5)обычно выявляется у пациентов с гиповолемией.

4. У пациента с распространенным перитонитом:

1)обычно повышенная температура и ускорен пульс;

2)определяется выраженная спазматическая боль, заставляющая не двигаться;

3)отмечается многократная рвота;

4)обычно отмечается быстрое и глубокое дыхание;

5)необходимо выполнить парацентез для установления диагноза.

5. Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки:

1) обычно расположена на передней или верхней поверхности двенадцатиперстной кишки;

2)чаще начинается с острой сильной боли в области спины;

3)вызывает появление свободного газа в брюшной полости, обнаруживаемого при рентгенографии более чем у 90% пациентов;

4)обычно успешно лечится хирургически путем простого ушивания перфорации;

5)если диагноз поставлен в течение 4 ч, необходимо применение фамотидина.

6. Врожденный стеноз пилорического отдела желудка:

1)развивается чаще у мальчиков;

2)возникает в первые дни жизни;

3)проявляется рвотой, содержащей желчь;

4)обычно диагностируется при клиническом осмотре;

5)лечится хирургически.

7. Острый аппендицит:

1)чаще развивается в возрасте от 30 до 40 лет;

2)обычно проявляется высокой температурой;

3)часто связан с болью в правой паховой области;

4)часто вызывает развитие гематурии и пиурии;

5)может быть исключен, если у пациента имеется диарея.

8. Аппендицит:

1)чаще развивается у женщин;

2)широко распространен во всем мире;

3)чаще развивается при ретроцекальном расположении аппендикса;

4)обычно является следствием обструкции аппендикса;

5)часто рецидивирует.

9. Физикальные признаки раннего аппендицита:

1)обычно важнее обследование, чем анамнез;

2)характерно напряжение мышц в правой подвздошной области;

3)обычно отмечается гипертермия >38,5 °С;

4)выявляется болезненность при пальпации прямой кишки;

5)пальпируемое образование в правой подвздошной области.

10. У пациентов с ранним аппендицитом:

1)обычно отмечается боль в середине живота;

2)редко возникают жалобы на анорексию;

3)обычно имеется одноили двукратная рвота;

4)чаще подобные болевые приступы были в предшествующие несколько недель;

5)обычно симптомы отсутствуют.

11. Характерные изменения при остром аппендиците:

1)наблюдается полиморфный лейкоцитоз;

2)часто выявляется микрогематурия;

3)обычно происходит гемоконцентрация;

4)часто при рентгенографии брюшной полости определяется уровень жидкости в правой подвздошной ямке;

5)положительный анализ на кровь в кале.

12. Дифференциальной диагностики с острым аппендицитом у молодой женщины требуют:

1)овуляторная боль;

2)прервавшаяся внематочная беременность;

3)толстокишечные дивертикулы;

4)рак прямой кишки;

5)разрыв кисты яичника.

13. Аппендэктомию необходимо выполнять:

1)после лапаротомии при диагнозе мезентериального аденита;

2)немедленно у взрослых пациентов с флегмонозным аппендицитом;

3)у пациентов с гангренозным аппендицитом;

4)у пациентов с хроническим аппендицитом;

5)в случае, если воспаление перешло на аппендикс с рядом расположенной толстой кишки, пораженной болезнью Крона.

14. Вздутие живота происходит при кишечной непроходимости вследствие:

1)накопления вдыхаемого воздуха;

2)продуцирования углекислого газа в кишечнике;

3)повышения кишечной секреции проксимальнее обструкции;

4)снижения кишечной абсорбции проксимальнее обструкции;

5)перитонеального экссудата.

15. Уровень кишечной непроходимости устанавливают на основании:

1)опроса пациента;

2)физикального обследования;

3)рентгенографии брюшной полости;

4)повторных измерений объема живота;

5)рентгенографии ЖКТ с барием.

16. Острая тонкокишечная непроходимость:

1) обычно развивается из-за послеоперационных спаек;

2)сопровождается симптомами перитонита, свидетельствующими о развитии странгуляции кишки;

3)часто сопровождается повышением уровня амилазы крови;

4)вызывает чаще всего вздутие живота в первые 2-3 ч;

5)возможна при сохраненной дефекации.

17. При лечении кишечной непроходимости:

1)назогастральный зонд устанавливают дооперационно;

2)требуется внутривенное переливание растворов;

3)измерение объема живота показывает, когда требуется хирургическое вмешательство;

4)показана срочная операция;

5)операция показана только при обнаружении странгуляции.

18. Срочное лечение механической кишечной непроходимости толстой кишки должно включать:

1)клизмы;

2)рентгенографию с бариевой клизмой;

3)выведение наружу пораженной кишки с колостомой;

4)колостомию с поперечной ободочной кишкой;

5)илеостому и колостому.

19. Тонкокишечная непроходимость приводит:

1)к гиперкалиемии;

2)метаболическому алкалозу;

3)олигурии;

4)гиповолемии;

5)панкреатиту.

20. Каковы особенности странгуляции кишечника:

1)обычно осложняет закрытую петлю;

2)трудно выявить при обычной кишечной непроходимости;

3)сопровождается кровотечением из поврежденной кишки;

4)часто является причиной перитонита;

5)развивается вследствие грамотрицательной септицемии.

21. Толстокишечная непроходимость:

1)развивается вследствие дивертикулеза толстой кишки;

2)максимальная частота наблюдается в возрасте моложе 50 лет;

3)часто проявляется тошнотой и рвотой;

4)обычно начинается болью выше пупка;

5)ведет к выраженному вздутию живота.

22. Острый панкреатит:

1) часто сопровождается гиперкальциемией;

2)во многих случаях вызывает развитие паралитического илеуса;

3)обычно связан с плевральным выпотом;

4)часто приводит к стенозу пилорического отдела желудка;

5)вызывает гипоксемию.

23. Острый панкреатит:

1)часто сопровождается ЖКБ;

2)зачастую симулирует перфоративную язву;

3)во многих случаях проявляется гиповолемией;

4)отличается от других заболеваний, приводящих к развитию острого живота, повышенным содержанием амилазы крови;

5)часто осложняется развитием сахарного диабета.

24. Лечение острого панкреатита:

1)неспецифическое и поддерживающее;

2)в большинстве случаев включает лапаротомию;

3)должно рутинно включать вливание растворов кальция;

4)должно рутинно включать антибактериальную терапию;

5)более эффективно с применением перитонеального лаважа.

25. Язвы желудка:

1)встречаются в той же возрастной группе, что и язвы двенадцатиперстной кишки;

2)чаще возникают у мужчин, чем у женщин;

3)чаще развиваются у состоятельных людей;

4)проявляются эпигастральной болью после еды;

5)редко предшествуют раку.

26. Неосложненные язвы желудка:

1)чаще образуются в области большой кривизны желудка;

2)вначале проводится медикаментозное лечение;

3)обычно рецидивируют после медикаментозной терапии;

4)требуют эндоскопического контроля после лечения;

5)при неэффективности медикаментозной терапии в течение 8 нед необходимо хирургическое вмешательство.

27. Рак желудка:

1)больше распространен мужчин, чем у женщин;

2)чаще встречается у обеспеченных людей;

3)в России его распространенность растет;

4)частота определяется генетическими факторами;

5)частота возрастает у пациентов с атрофическим гастритом.

28. Рак желудка:

1) чаще развивается в области дна желудка;

2)часто образуется ороговевающий рак;

3)метастазирует обычно через кровеносные сосуды;

4)встречается при язвенном поражении;

5)мультифокальный.

29. Предраковые заболевания:

1)ахлоргидрия желудка;

2)атрофический гастрит;

3)аденоматозные полипы желудка;

4)язва двенадцатиперстной кишки;

5)анамнез рака желудка у близких родственников.

30. Дуоденальные язвы:

1)встречаются с одинаковой частотой у пациентов мужского и женского пола;

2)отмечаются длительным периодом ремиссии симптомов;

3)характерна боль после приема пищи;

4)чаще развиваются в области ампулы двенадцатиперстной кишки;

5)являются предраковым заболеванием.

31. У больной, 42 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, 6 ч назад появились сильные боли в животе, были двукратная рвота, жидкий стул. При осмотре состояние расценено как среднетяжелое. Язык сухой, живот мягкий во всех отделах, определяется выраженная болезненность в мезогастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника ослаблена, лейкоциты крови 19×10 9 /л. Укажите заболевание, которому соответствует такая клиническая картина:

1)острая странгуляционная кишечная непроходимость;

2)острое нарушение мезентериального кровообращения;

3)расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты;

4)болезнь Бадда-Киари;

5)геморрагический панкреонекроз.

Демонстрационный материал

1.УЗИ брюшной полости.

2.ЭГДС, ЭРПХГ.

3.Диагностическая лапароскопия.

4.СКТ и МРТ.

5.Учебные видеофильмы.

6.Посещение диагностических кабинетов.

ТЕМА № 17

СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

Основные симптомы заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями;

Показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

Принципы ведения больного перед операцией;

Варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций; определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

Формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

Определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами;

Разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

Назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

Формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);

Оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости проводить его коррекцию;

Разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

Оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

Формулировать выписной диагноз пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

Методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

Оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

Методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях с последующим направлением на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;

Алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также по данной и другим темам частного модуля представлена на схемах 41, 42.

Информационная часть

Синдром болей в животе часто бывает связан с экстраабдоминальными заболеваниями, большинство из которых не требует хирургического вмешательства. Неправильное истолкование клинических, лабораторных и рентгенологических данных может побудить хирурга к ненужному оперативному вмешательству, способно представ-

Схема 41. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин


Схема 42. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

лять угрозу жизни для больных с картиной острого живота. Особое внимание следует уделить обстоятельствам, сопутствующим началу болей, их связи с физическим напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить факторы, влияющие на боль (например, дыхание или положение тела), а также иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим системным проявлениям, таким как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости. Другими клиническими сим-

птомами, которые заставляют предполагать экстраабдоминальные причины, являются одышка, плевритические боли в грудной клетке, выделения из уретры или влагалища, изменение цвета мочи, наличие в ней крови, а также недавно появившиеся неврологические симптомы.

Диагностический алгоритм при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями, представлен на схеме 43.


Схема 43. Диагностический алгоритм болей в животе экстраабдоминальной этиологии

Ситуационная задача № 1

Больная, 68 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. При поступлении у пациентки наблюдались многократная рвота кишечным содержимым, не принесшая облегчения, частый водянистый стул с примесью небольшого количества крови. Общее состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, тахикардия до 120 в минуту, пульс аритмичный, АД 170/95 мм рт.ст. (ниже, чем рабочее АД), температура тела 36,4 °С, язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот мягкий, усиления болезненности не наблюдается, при перкуссии живота участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, аускультативно перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. В общем анализе крови лейкоциты 21,0×10 9 /л, эритроциты 5,0×10 12 /л.

1.Предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Назовите методы, необходимые для уточнения диагноза.

4.Лечебная тактика в зависимости от длительности заболевания?

Ситуационная задача № 2

Больной, 50 лет, госпитализирован на 4 сут от начала заболевания с диагнозом: острый инфаркт миокарда. Состояние крайне тяжелое: кожные покровы бледные, наблюдаются акроцианоз и мраморная окраска кожных покровов. ЧД 38-40 в минуту, тахикардия 120 в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД нестабильно, колеблется в пределах от 80/60 до 115/80 мм рт.ст. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При аускультации перистальтика не выслушивается. Перкуторно притупление звука над латеральными каналами живота. В крови лейкоцитоз 11,6×10 9 /л, лимфоцитопения. Амилаза крови 5,1 г/ч/л, диастаза мочи 8 г/ч/л.

Ваш диагноз? Назовите диагностические и лечебные мероприятия, необходимые этому пациенту.

Ситуационная задача № 3

Женщина, 22 года, повышенного питания (рост 165 см, вес 96 кг), живущая беспорядочной половой жизнью, обратилась к врачу с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела остро: 18 ч назад появились нарастающие боли в правой подвздошной области, рвоты не было. При осмотре пальпаторно определяется сомнительный симптом раздражения брюшины в правой подвздошной области, при вагинальном обследовании локальной болезненности не выявлено. В крови лейкоцитоз до 12×10 9 /л, СОЭ 25 мм/ч.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Назовите наиболее адекватный диагностический прием.

Ситуационная задача № 4

Больная, 52 года, страдающая ИБС, постоянной формой мерцательной аритмии, отметила внезапное появление болей в животе 12 ч назад. Были однократная рвота и жидкий стул. С тех пор газы не отходили.

При осмотре живот умеренно вздут, болезненность живота во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника не выслушивается.

Из анамнеза: пациентка 7 лет назад перенесла операцию аппендэктомии.

1.Предварительный диагноз?

2.Какие патогномоничные симптомы отмечает пациентка?

3.Назовите наиболее информативный и точный метод диагностики.

4.Какое лечение необходимо пациентке?

Тестовые задания

1. Пациент, 45 лет, поступил с жалобами на общую слабость, головокружение, «черный» стул. Из анамнеза выяснено, что в течение последних месяцев отмечал изжогу и боли в эпигастральной области, возникающие натощак. 2 дня назад обратил внимание на появление

жидкого черного кала, при этом обратил внимание на исчезновение болей в эпигастральной области. Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, пульс 90 в минуту, АД 110 и 60 мм рт.ст., Нb 101 г/л, Нt 0,28. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. При ректальном исследовании - мелена. Ваш предварительный диагноз:

1)пищевая токсикоинфекция;

2)острый панкреатит;

3)язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением;

4)язвенная болезнь желудка;

5)синдром Мэллори-Вейса.

2. С помощью какого из методов диагностики можно установить локализацию источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

1)рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ;

2)диагностической лапаротомии;

3)ФЭГДС;

4)артериографии;

5)радиоизотопного сканирования.

3. Мужчина, 58 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара с обильной рвотой кровью. При осмотре отмечены растяжение передней брюшной стенки, смещаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. При ФЭГДС: быстрое накопление крови в дистальном отделе пищевода. Укажите вероятную причину рвоты:

1)непроходимость привратника;

2)разрыв варикозно измененных вен пищевода и желудка;

3)язва желудка;

4)рак желудка;

5)синдром Мэллори-Вейса.

Демонстрационный материал

1.ЭКГ, холтеровское мониторирование.

2.ЭхоКГ.

3.Рентгенологические исследования.

4.Исследование функции внешнего дыхания.

5.УЗИ брюшной полости.

6.СКТ и МРТ.

7.Учебные видеофильмы.

8.Посещение диагностических кабинетов.


В абдоминальной хирургии не так много ситуаций, требующих неотложной операции независимо от тяжести состояния больного и не позволяющих проводить планомерное обследование. Только при профузном кровотечении больного надо немедленно доставить в операционную, ограничившись лишь общей оценкой тяжести состояния и катетеризацией центральной вены для инфузионной терапии. Немало больных с кровотечением погибло в приемном покое в ожидании ненужных обследований, таких, как ЭКГ или рентгенография живота. Противопоказаний к операции при профузном кровотечении нет. К счастью, такие ситуации встречаются относительно редко.

Ничто не может заменить тщательно собранного анамнеза. Его ценность гораздо выше, чем любого лабораторного или инструментального исследования. Сбор анамнеза бывает утомительным, занимает много времени, и поэтому им часто пренебрегают. Однако у большинства больных диагноз удается поставить именно на основании анамнеза - надо лишь собирать его без спешки и предвзятости, уметь задавать точные вопросы и выслушивать ответы.

Компьютерная диагностика, по данным недавних исследований, не имеет преимуществ перед обычным клиническим обследованием. Необходимо помнить, что хронологическая последовательность событий нередко важнее точного указания на локализацию боли.

Одна из самых частых причин боли в животе - синдром раздраженной кишки .

Нельзя забывать, что боль в животе может быть обусловлена заболеваниями органов не только брюшной полости. У женщин важно уточнить характер менструального цикла. До постановки диагноза или выработки четкого плана обследования нельзя назначать анальгетики (в том числе, наркотические), поскольку они могут затруднить как сбор анамнеза, так и интерпретацию данных физикального исследования. При острой боли в животе диагноз при расспросе больного поставить обычно легче, чем при хронической.

Важные выводы можно сделать уже на основании простого осмотра - выражения лица, положения в постели, характера дыхания. Чем тщательнее и, что очень важно, деликатнее проведено физикальное исследование, тем больше можно получить информации. После грубо проведенной пальпации у больного с раздражением брюшины даже другой врач нередко не может провести полноценного обследования. При подозрении на перитонит проверять симптом Щеткина-Блюмберга обычным способом совершенно не нужно, это только доставляет больному лишние страдания. Достаточно провести легкую перкуссию брюшной стенки, причем границы области раздражения брюшины в этом случае удается оценить гораздо точнее. Можно выявить раздражение брюшины, вообще не дотрагиваясь до больного, а только попросив его покашлять. Если больной мнителен или боится врача, то грубая пальпация живота может вызвать рефлекторное мышечное напряжение, которое можно принять за признак раздражения брюшины. Более того, такое напряжение не позволит, например, обнаружить увеличенный желчный пузырь, который при деликатном обследовании вполне доступен пальпации.

На физикальное исследование, как и на сбор анамнеза, нельзя жалеть времени. Даже слабовыраженные симптомы при соответствующем анамнезе могут иметь решающее значение. При пельвиоперитоните иногда не удается выявить никаких изменений со стороны брюшной полости. Поэтому при жалобах на боли в животе необходимо всегда проводить ректальное и влагалищное исследование. Иногда только так удается выявить перфоративный аппендицит , дивертикулит , перекрут ножки кисты яичника и т. д.

Часто уделяют большое внимание наличию или отсутствию перистальтических шумов, их характеру и выраженности. Однако аускультация живота - обычно малоинформативна. Даже при таких тяжелых заболеваниях, как странгуляционная кишечная непроходимость или перфоративный аппендицит, перистальтика может оставаться неизмененной. Напротив, при обтурационной непроходимости выраженное растяжение и отек проксимальной части тонкой кишки могут приводить к резкому ослаблению перистальтических шумов даже в отсутствие перитонита. Полное отсутствие перистальтических шумов обычно встречается только при остром разлитом химическом перитоните .

Лабораторные показатели при боли в животе порой очень важны для оценки состояния больного, однако они редко помогают при постановке диагноза. При определении показаний к операции никогда нельзя ориентироваться только на лейкоцитоз. Выраженный лейкоцитоз (более 20000 в мкл) встречается при перфорации полых органов, остром панкреатите , остром холецистите , пельвиоперитоните , инфаркте кишечника. Однако нередко при перфорации полых органов количество лейкоцитов нормально. Несколько большее значение имеет содержание эритроцитов, особенно при указании на анемию в анамнезе.

Гематокрит и анализ мочи позволяют оценить степень обезвоживания и адекватность восполнения дефицита жидкости. Анализ мочи дает также возможность исключить тяжелые заболевания почек , сахарный диабет и инфекцию мочевых путей . Большое значение имеет и определение АМК , глюкозы плазмы и билирубина. Значение активности амилазы сыворотки, скорее всего, переоценивают. Она повышается не только при остром панкреатите , но и при прободной язве , странгуляционной кишечной непроходимости и остром холецистите . Поэтому нельзя откладывать операцию только на основании повышенной активности амилазы сыворотки. Определение липазы сыворотки - несколько более надежный признак панкреатита .

Значение рентгенографии живота (в положении стоя и лежа на спине и боку) зависит от заболевания. При остром аппендиците и ущемленной наружной грыже в ней нет необходимости. Однако при кишечной непроходимости , прободной язве и множестве других заболеваний рентгенологические данные могут быть решающими. В редких случаях при рентгенологическом исследовании верхнего отдела ЖКТ и пассажа контрастного вещества (сульфата бария или водорастворимого препарата) по кишечнику можно обнаружить частичную обструкцию тонкой кишки, не выявляемую другими способами. При малейшем подозрении на толстокишечную непроходимость сульфат бария внутрь не назначают. Напротив, бариевая клизма при этом может дать ценную информацию, и ее имеет смысл проводить всегда, если только нет угрозы перфорации кишечника. , сальпингит), а также при остром аппендиците .

Для дифференциальной диагностики острого холецистита и острого панкреатита применяют сцинтиграфию с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой. При КТ можно увидеть увеличение поджелудочной железы, разрыв селезенки, а также утолщение стенки толстой кишки и конвергенцию складок слизистой к шейке дивертикула, характерные для дивертикулита .

Иногда даже самый опытный врач, несмотря на наличие всех основных лабораторных и инструментальных данных, не может поставить диагноз при первом осмотре. В то же время на основании клинической картины обычно можно определить, необходима срочная операция или нет. Если же остаются сомнения, за больным внимательно наблюдают в течение определенного времени, обследуя его повторно. Это обычно позволяет и поставить диагноз, и определить тактику лечения.

Боли в животе сопровождают целый ряд заболеваний. При осмотре необходимо отметить положение больного: лежит ли он спокойно, нет ли болей даже в положении лежа, например при перитоните? Не корчится ли от мучительных болей, например как при почечной или печеночной колике; не красный ли больной, что указывало бы на наличие у него повышенной температуры?

Пульс, температура, дыхание

При воспалительных процессах, как правило, отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса, что может также наблюдаться при угрожающем инфаркте кишечника. Учащенное дыхание может свидетельствовать о воспалительном процессе в легких, при котором вовлекается верхняя часть живота.

Увеличение лимфатических узлов

Увеличение шейных лимфатических узлов (шейная лимфаденопатия) обычно наблюдается при мезентериальном адените.

Грудная клетка

Иррадиирующая боль при долевой пневмонии.

Живот

Осмотр. При осмотре отметьте, свободно ли движется брюшная стенка при дыхании, определите наличие на передней брюшной стенке послеоперационных рубцов, а также вздутия живота, видимой перистальтики (обычно наблюдаемой при хронической непроходимости у больного с очень тонкой передней брюшной стенкой). Осмотрите области грыжевых отверстий. Обратите внимание на наличие или отсутствие какого-либо выпячивания на передней брюшной стенке, например видимого пульсирующего образования, позволяющего заподозрить аневризму брюшной аорты.

Пальпация. Попросите больного лечь горизонтально с вытянутыми вдоль туловища руками и расслабиться. Пальпацию начинайте поверхностно и нежно вначале со здорового участка. Наиболее болезненную область пальпируйте в последнюю очередь. Определите наличие защитного рефлекса и ригидности мышц передней брюшной стенки. При более глубокой пальпации определите наличие или отсутствие опухолевидных образований, например аппендикулярного инфильтрата, пульсирующего, эластичного образования, указывающего на наличие аневризмы брюшной аорты. Проведите тщательное исследование грыжевых отверстий и яичек с целью исключения их перекрута.

Перкуссия, например обнаружение тимпанического звука, указывает на растяжение петель кишечника, наблюдающееся при кишечной непроходимости; при острой задержке мочи обнаруживается притупление над мочевым пузырем.

Аускультация. Затратьте на это немного времени (30-60 с); например, кишечные звуки слабые или отсутствуют при перитоните; Очень интенсивные звонкие перистальтические звуки наблюдаются при кишечной непроходимости.