Брюшина, строение, функции

Брюшная полость - это пространство, которое находится под диафрагмой. Спереди она ограничена мышцами живота и их сухожильным растяжением, боковые стенки образованы мышцами, а задняя поясничным отделом позвоночника. Внизу брюшная полость продолжается в полость таза, дном, которого является диафрагма таза. В брюшной полости располагаются желудок, тонкая и толстая кишка, печень, поджелудочная железа и селезенка, а также органы мочеполовой системы.

Желудок (ventriculis, gaster) мешкообразное расширение пищеварительного тракта (рис 42). Он располагается в верхнем этаже брюшной

полости. Большая его часть (около 5/6) лежит в левом подреберье Величина желудка варьирует в зависимости от типа телосложения и от степени наполнения.

Рис. 42 . Желудок; вид спереди.

1-кардиальная часть; 2-дно

желудка; 3-тело желудка; 4-болыная кривизна желудка; 5-привратниковая часть; 6-горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 7- нисходящая часть двенадцати- перстной кишки; 8-верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 9- малая кривизна желудка; 10-пищевод.

Средняя вместимость желудка взрослого человека около 3 литров. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. По краям, где сходятся передняя и задняя стенки образуются вогнутая малая кривизна желудка направленная вверх и вправо, и выпуклая большая кривизны желудка направленная вниз и влево.

В верхней части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок - кардиальное отверстие, а прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью. Слева от нее расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх - дно (свод) желудка. Правый более узкий отдел желудка называется привратником или пилорической частью, который заканчивается отверстием, отграничивающим желудок от двенадцатиперстной кишки. Между дном желудка и пилорической частью находится тело желудка.

Определенное значение имеют рентгенологические исследования формы и положения желудка. У живого человека в стоячем положении тело желудка расположено почти вертикально, а пилорическая часть нанравлена вверх, вправо и назад. При этом желудок напоминает форму крючка. Кроме этой формы, наблюдается желудок в виде рога, расположенного почти

горизонтально и желудок в виде чулка, расположенного вертикально.

Стенка желудка состоит из четырех слоев: слизистой оболочки,

подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.

1. Слизистая оболочка имеет серовато-розовый цвет, имеет

многочисленные складки. Складки вдоль малой кривизны направлены продольно, а в области дна и тела желудка звездчатые. На поверхности складок и между ними видны возвышения - желудочные поля, на которых находится большое количество желудочных ямочек, куда открываются протоки

желудочных желез выделяющие желудочный сок. Различают собственные железы желудка, расположенные в области дна и тела и пилорические железы. Собственные железы желудка многочисленны и содержат три вида клеток: главные клетки, вырабатывающие ферменты, обкладочные клетки,

выделяющие соляную кислоту, и мукоциты, выделяющие слизь.

2. Подслизистая основа толстая и подвижная, вследствие чего образует складки на слизистой оболочке.

3. Мышечная оболочка имеет 3 слоя: наружный продольный, средний круговой и внутренний косой.

Продольный слой является продолжением продольного слоя мышечной оболочки пищевода. Круговой слой развит лучше остальных и в области привратниковой части утолщаясь, образует сфинктер привратника. Косые волокна начинаются от кардинальной части и идут вниз и вправо к большой кривизне.

4. Серозная оболочка покрывает желудок со всех сторон и отделяется от мышечной тонкой, подсерозной основой.

Тонкая кишка (intestinum tenue) является самым длинным отделом пищеварительного тракта. Она начинается от привратника и заканчивается в правой подвздошной ямке, где переходит в слепую кишку. Длина её у живого человека от 2,2 м до 4,4 м, а на трупе 5 - 6 м. Диаметр её у начала равен 4,7 см, а в конечном отделе 2,5-2,7 см. В тонкой кишке выделяют 3 части: двенадцатиперстную кишку, тощую и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) длина её у трупа 25 - 30 см, подковообразной формы лежит на уровне I - III поясничных позвонков, огибая головку поджелудочной железы. В ней различают: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части. Верхняя часть начинается от привратника желудка и, образуя верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, переходит в нисходящую часть, которая образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, продолжается в горизонтальную часть. Горизонтальная часть на уровне тела III поясничного позвонка поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть, которая у левого края тела II поясничного позвонка, образуя резкий двенадцатиперстно - тощий изгиб, переходит в тощую кишку. Начальная и конечные части двенадцатиперстной кишки покрыты брюшиной со всех сторон, а нисходящая часть лежит забрюшинно.

Тощая и подвздошная кишка покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку, поэтому их объединяют как брыжеечный отдел тонкой кишки. Тощая кишка составляет 2/5, а подвздошная 3/5 от длины этой части. Определенная граница между ними отсутствуют, они отличаются по расположению петель. Тощая кишка располагается в левой верхней части брюшной полости и петли ее направлены горизонтально. Подвздошная кишка занимает правую нижнюю часть брюшной полости, а также правую подвздошную ямку и петли ее направлены вертикально.

Стенка тонкой кишки состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.

1. Слизистая оболочка тонкой кишки розового цвета, образует круговые складки. Поверхность слизистой бархатистая, вследствие наличия кишечных ворсинок (около 4-5 млн.). Они представляют собой выросты слизистой оболочки, в центре которых находится лимфатический синус, а по периферии - кровеносные канилляры. В верхних отделах тонкой кишки слизистая оболочка толще, ворсинок и кровеносных сосудов больше, хорошо выражены циркулярные складки. Между ворсинками открываются протоки кишечных желёз расположенных в толще слизистой оболочки. Кроме желёз в слизистой тонкой кишки локализуется многочисленные лимфоидные узелки (около 15.000), которые могут быть одиночными или образовывать скопления (пейеровы бляшки) в количестве 20-30 штук.

В нисходящей части двенадцатиперстной кишки, кроме циркулярных складок, имеется продольная складка, на которой находится большой и малый сосочки двенадцатиперстной кишки. На большом сосочке открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, а на малом добавочный проток поджелудочной железы.

2. Подслизистая основа толстая, состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

3. Мышечная оболочка состоит из 2-х слоёв: наружный продольный и внутренний круговой.

4. Серозная оболочка (tunica serosa) представляет собой висцеральный листок брюшины, который покрывает тонкую кишку со всех сторон, образуя брыжейку. Тонкая кишка имеет также подсерозную основу, которая отделяет серозную оболочку от мышечной оболочки.

Толстая кишка (intestinum crassum) является непосредственным продолжением тонкой кишки. Она начинается слепой кишкой, расположенной в правой подвздошной ямке, продолжается в ободочную кишку, имеющую четыре части: восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную, и заканчивается прямой кишкой, которая открывается наружу заднепроходным отверстием. Длина ее 1,5-2 м, ширина в начальных отделах 5-8 см, а в конце около 4 см. Толстая кишка отличается от тонкой не только диаметром. Продольный слой мышц толстой кишки располагается в виде трех продольных мышечных лент, шириною 1 см, которые начинаются у основания червеобразного отростка и заканчиваются у прямой кишки. На поверхности толстой кишки между мышечными лентами расположены вздутия (гаустры), которые образуются из-за несоответствия длины мышечных лент и участков ободочной кишки между лентами. Гаустры отделены друг от друга поперечными бороздами, которые выпячиваются в полость кишки, образуя полулунные складки. На наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковых лент находятся сальниковые отростки длиною 4-5 см.

Слизистая оболочка хорошо развита, ворсинки отсутствуют. Полулунные складки располагаются в три ряда между мышечными лентами и

соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке содержатся кишечные

Рис. 43 Слепая кишка и

червеобразный отросток. 1-подвздошно-слепокишечное отверстие; 2- илеоцекальный клапан; 3-восходящая ободочная кишка; 4-подвздошная кишка;

5- отверстие червеобразного отростка; 6- червеобразный отросток; 7-слепая кишка.

железы, а также одиночные лимфоидные узелки и бокаловидные клетки. Подслизистая основа хорошо выражена, образует складки на слизистой оболочке. Мышечная оболочка состоит из двух слоев. Наружный продольный слой расположен в виде трех лент. Круговой слой несколько утолщается под полулунными складками. Серозная оболочка окружает различные отделы толстой кишки неодинаково. В тех отделах толстой кишки, где серозная оболочка покрывает ее со всех сторон, имеется подсерозная основа.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке (рис. 43). Она представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую.

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, длина ее 6-8 см, а ширина 7-7,5 см. На задне-медиальной поверхности ее, где сходятся мышечные ленты толстой кишки, начинается червеобразный отросток- анпендикс. Длина и положение его сильно варьируют. Наиболее часто червеобразный отросток спускается вниз, к входу в малый таз. Реже он направлен кнаружи и кверху, внутрь от слепой кишки или вверх, располагаясь позади нее. Отверстие, которым просвет его открывается в полость слепой кишки, прикрыт заслонкой червеобразного отростка. В слизистой оболочке червеобразного отростка имеется большое скопление грунновых лимфоидных узелков червеобразного отростка.

Брюшина покрывает его со всех сторон и образует брыжейку. На месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан.

Он имеет вид воронки, узкой частью обращенной в полость слепой кишки, поэтому пищевая масса проходит только в одном направлении, из тонкой кишки в слепую кишку.

Несколько ниже илеоцекального кланана на внутренней поверхности слепой кишки расположено отверстие червеобразного отростка.

Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки вверх. Границей между ними служит место впадения подвздошной кишки. Располагается она в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Длина восходящей ободочной кишки 15-20 см. Подойдя, к висцеральной поверхности правой доли печени восходящая ободочная кишка поворачиваясь влево, образует правый изгиб ободочной кишки и переходит в поперечную ободочную кишку. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков и прочно укреплена на задней брюшной стенке.

Поперечная ободочная кишка лежит в брюшной полости поперечно, доходя слева до нижнего конца селезенки. В этом месте она, образуя левый изгиб ободочной кишки, переходит в нисходящую ободочную кишку. Длина поперечной ободочной кишки в среднем 50 см. Поперечно ободочная кишка брюшиной покрыта со всех сторон и имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.

Нисходящая ободочная кишка начинается от левого изгиба ободочной кишки, направляется вниз и на уровне гребня подвздошной кости переходит в сигмовидную кишку. Длина ее около 12-15 см. Она располагается в левом отделе брюшной полости и проецируется в левую боковую область. Брюшина покрывает её с трех сторон, брыжейки не имеет.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздошной ямке в виде двух петель. Длина ее от 15 до 67 см. На уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку.

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки, длиною в среднем около 15 см. Она начинается на уровне III крестцового позвонка и заканчивается задним проходом (анус). Располагаясь в малом тазу, прямая кишка образует два изгиба. Первый крестцовый изгиб соответствует вогнутости крестца, а второй промежностный изгиб расположен впереди копчика и нанравлен вперед. Верхний отдел прямой кишки, находящейся в полости малого таза, образует расширение - ампулу прямой кишки. Здесь в слизистой оболочке расположены три поперечные складки, соответствующие изгибам кишки. Нижняя часть прямой кишки, проходящая, через промежность сужена и называется заднепроходным (анальным) каналом. В заднепроходном канале слизистая оболочка образует 6-10 продольных складок, которые называются анальными столбами, между которыми образуются углубления - анальные пазухи. Между анальными пазухами и задним проходом слизистая оболочка формирует кольцеобразное возвышение - прямокишечно - заднепроходную линию. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки этой линии залегает хорошо развитое прямокишечное венозное сплетение.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из двух слоев - продольный и круговой. Круговой слой в области заднего прохода, утолщаясь, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода располагается непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза. Брюшина покрывает верхнюю часть прямой кишки со всех сторон, средняя часть кишки покрыта с трех сторон, а нижняя часть лежит экстроперитонеально - не покрыта брюшиной.

Печень (hepar) является самой большой железой в организме (рис.44). Масса её у взрослого человека в среднем 1500 г. Она имеет неправильную форму, мягкой консистенцию и красно-бурый цвет. Печень располагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени выделяют две: диафрагмальную и висцеральную поверхности. Верхняя - диафрагмальная поверхность выпуклая, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Нижняя - висцеральная поверхность обращена вниз и прилежит к внутренним органам. Поверхности сходятся друг с другом, образуя острый нижний край и закругленный задний край, который прилежит к диафрагме. На диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы к передней брюшной стенки идет серповидная связка печени, которая располагаясь в сагиттальной плоскости, делит печень на большую правую и меньшую левую доли. На свободном крае этой связки заложена круглая связка печени, являющаяся остатком пупочной вены. На висцеральной поверхности печени располагаются две продольные и одна поперечная борозды.

На висцеральной поверхности границей между правой и левой долями печени является левая продольная борозда. Спереди этой борозды лежит круглая связка печени, а сзади - венозная связка. Правая продольная борозда более широкая, в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, а в задней части - борозду нижней полой вены. Поперечная борозда носит название ворот печени. Посредством этих борозд в правой доли печени выделяется квадратная доля, которая располагается кпереди от ворот печени и хвостатая доля, расположенная кзади от ворот печени. В ворота печени входят: воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Висцеральная поверхность печени соприкасаются с органами, в результате чего на печени образуются вдавлення. Снаружи печень за исключением задней поверхности, прилежащей к диафрагме покрыта брюшиной. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, которая в области ворот проникает в вещество печени, сопровождая кровеносные сосуды, разделяя дольки печени.

Рис. 44. Печень, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа.


I- правая доля печени; 2- венечная связка; 3-левая треугольная связка; 4- левая доля печени; 5- серповидная связка печени;

6- круглая связка печени;

7- общий печеночный проток; 8-общий желчный проток; 9-проток поджелудочной железы; 10-хвост поджелудочной железы;

перстно-тонкокишечный изгиб; 13-восходящая кишки; 14-головка поджелудочной железы;

II- тело поджелудочной железы; 12-двенадцати- часть двенадцатиперстной

15-горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 16-нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 17-верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 18-пузырный проток; 19-правая треугольная связка; 20-желчный пузырь.

Морфофункциональной единицей печени является печеночная долька призматической формы размером 1 - 2,5 мм в поперечнике. Количество долек печени человека около 500 000. Печеночные дольки состоят из печеночных клеток (гепатоцитов), расположенных в виде балок, радиально идущих от центра к периферии дольки. Между балками проходят кровеносные сосуды (синусоидные сосуды), несущие кровь от периферии дольки к центральной вене. Эндотелиальные (купферовы) клетки звездчатой формы расположенные в стенках внутридольковых капилляров поглощают из крови, циркулирующие в ней вещества, захватывают и переваривают бактерии, остатки эритроцитов. Между двумя рядами печеночных клеток, выделяющими желчь, проходят желчные проточки, которые в центре дольки замкнуты, а на периферии долек они впадают в желчные междольковые проточки. Желчные междольковые проточки, соединяясь друг с другом, увеличиваются в диаметре.

В конечном итоге из правой доли печени выходит правый печеночный проток, а из левой доли печени левый печеночный проток. В воротах печени эти два протока сливаясь образуют общий печеночный проток длиною 4-6 см, который соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.

Печень располагается справа под диафрагмой. Верхняя граница ее по среднеключичной линии находится на уровне четвертого межреберья. От этой точки верхняя граница круто спускается вниз вправо до десятого межреберья по средней подмышечной линии, где сходится с нижней, образуя нижний край правой доли печени. Влево от уровня четвертого межреберья верхняя граница печени спускается вниз постепенно и по правой окологрудинной линии верхняя граница находится на уровне пятого межреберья, по передней срединной линии пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне прикрепления хряща VIII левого ребра к хрящу VII ребра. Здесь верхняя и нижняя границы печени сходятся у латерального края левой доли печени. Нижняя граница печени идет от уровня десятого межреберья справа налево по нижнему краю правой реберной дуги до места соединения уровня соединения хряща VIII левого ребра к хрящу VII ребра.

Желчный нузырь (vesica fellea) является резервуаром, в котором накапливается и концентрируется желчь (рис. 44). Она расположена в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени и имеет грушевидную

форму. Объём желчного пузыря 40-50 см, длина 8-12 см, ширина 4-5 см. Желчном пузыре различают 3 отдела: дно, тело и шейку.

Дно желчного пузыря расширено. Оно немного выходит из-под нижнего края печени. Дно желчного пузыря кзади переходит в тело желчного пузыря. Тело, направляясь в сторону ворот печени, образует суженную шейку желчного пузыря, которая продолжается в пузырный проток.

Стенка желчного пузыря образована четырьмя слоями: слизистой, мышечной серозной оболочками и подсерозной основой. В тех местах, где серозная оболочка отсутствует, желчный пузырь покрыта адвентицией.

Пузырный проток сливаясь с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток. Общий желчный проток проходит в толще печеночно- дуоденальной связке вместе с собственной печеночной артерией и воротной веной. Направляясь вниз, она прободает медиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается большому сосочку двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы. После слияние этих протоков образуется расширение - печеночно-поджелудочная ампула имеющая на своем устье сфинктер. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы в стенке общего желчного протока имеется сфинктер общего желчного протока, который регулирует поступление желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Когда этот сфинктер закрыт, желчь из общего желчного протока через пузырный проток поступает в желчный пузырь. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку сфинктер открывается и желчь поступает из печени и желчного пузыря в кишечник.

Поджелудочная железа (pancreas) располагается позади желудка, на задней брюшной стенке поперечно на уровне I и II поясничных позвонков. Она состоит из головки, тела и хвоста (рис. 44). Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой. Тело призматической формы, имеет три поверхности, которые отделены друг от друга тремя краями. Хвост поджелудочной железы заходит в левое подреберье подходит к селезенке. Длина железы около 12-15 см, вес около 80г. Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности железы. Соединительнотканная капсула поджелудочной железы очень тонкая и через нее четко видно дольчатое строение железы. По строению поджелудочная железа относится к сложным альвеолярным, а по функции смешанным железам. Дольки поджелудочной железы, выполняющие внешнесекреторную функцию, составляют основную массу железы и выделяют поджелудочный сок. Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимая, более мелкие протоки и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы. На головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, который открывается в малом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Внутрисекреторная часть поджелудочной железы находится между её дольками, и состоит из скопления особых клеточных грунн, в виде маленьких панкреатических островков.

Эндокринная часть поджелудочной железы образована панкреатическими островками (островки Лангерганса), которые расположены между дольками железы. Они отделены от экзокринной части железы тонкими соединительнотканными прослойками. Величина островков 0,1-0,3 мм, а общая масса составляет 1-2% массы железы. Панкреатические островки состоят из а и Р клеток, а - клетки вырабатывают гормон глюкагон, способствующий превращению гликогена печени в глюкозу крови, в результате чего увеличивается уровень сахара в крови. Кроме того, глюкагон усиливает распад жиров.

Гормон инсулин вырабатываемый Р - клетками островков повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы, что способствует ее расщеплению тканями, отложению гликогена и уменьшению количество сахара в крови.

Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, выстилающей полость живота и органов расположенных в ней. Она состоит из париетального листка, который выстилает стенки брюшной полости и висцерального листка, покрывающего внутренние органы. Между этими листками образуется щелевидная брюшинная полость, в которой находится небольшое количество жидкости. Эта жидкость, увлажняя поверхность брюшины, облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями. Полость брюшины у мужчин замкнута, а у женщин сообщается с внешним миром посредством брюшного отверстия маточных труб.

Брюшина, переходящая со стенки на орган или с органа на орган образует связки, брыжейки и сальники. Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны и лежат экстраперитонеально или ретроперитонеально (забрюшинно). К ним относятся поджелудочная железа, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники, пустой мочевой пузырь. Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и называются мезоперитонеальными органами (восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень, средняя часть прямой кишки и наполненный мочевой пузырь). Если органы покрыты брюшиной со всех сторон, их называют интраперитонеальными органами (желудок, тонкая кишка, поперечная и сигмовидная ободочные кишки, селезенка, матка, верхняя часть прямой кишки).

Направляясь, кверху брюшина, от передней стенки брюшной полости переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а с нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Обогнув край печени, брюшина переходит на ее висцеральную поверхность. Затем от ворот печени брюшина двумя листками направляется на малую кривизну желудка и к верхней части двенадцатиперстной кишки, образовав печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную связку, получившых название малого сальника. Между листками брюшины в печеночно-дуоденальной связке проходят общий желчный проток, воротная вена и собственно печеночная артерия.

Печеночно-желудочная связка у малой кривизны желудка расходится и покрывает переднюю и заднюю поверхность желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и направляются вниз впереди поперечной ободочной кишки и впереди петель тонкой кишки. Затем оба листка подворачиваются и поднимаются кверху кзади нисходящих листков и впереди поперечной ободочной кишки, образуя большой сальник. Выше брыжейки поперечной ободочной кишки эти листки переходят в париетальную брюшину. Большой сальник состоит из четырех листков брюшины, между которыми находится жировая ткань. Часть большого сальника, натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой составляет желудочно-ободочную связку. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку.

Вся полость брюшины условно делится на два этажа. Верхний этаж брюшной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшной полости, покрытыми париетальной брюшиной, а снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Верхний этаж брюшной полости делится на три: печеночную, преджелудочную и сальниковую сумки. Сальниковая сумка это ограниченная органами и связками часть брюшинной полости. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка и малого сальника, а сзади париетальной брюшиной.

Кровеносные, лимфатические сосуды и иннервация органов нищеварения

В кровоснабжении зубов участвуют передняя, задняя и нижние альвеолярные артерии, отходящие от верхнечелюстной артерии. Отток венозной крови осуществляется в систему верхней полой вены. Иннервация зубов осуществляется чувствительными ветвями I и II ветвей тройничного нерва.

Язык кровоснабжается язычной артерией отходящей от наружной сонной артерии. Из слияния дорсальной, глубокой вен языка и подъязычной вены отводящей венозную кровь от языка образуется язычная вена, впадающая во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды языка впадают в подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные узлы. Слизистая оболочка передних двух треты языка иннервируется язычным нервом от III ветви тройничного нерва, задняя одна треть - ветвями языкоглоточного нерва, а слизистая оболочка корня языка ветвями верхнего гортанного нерва. Мышцы языка иннервирует подъязычный нерв.

В кровоснабжении неба участвуют ветви наружной сонной артерии: нисходящая небная артерия и клиновидно-небные артерии. Отток венозной крови от неба осуществляется по одноименным венам к системе верхней полой вены. Мышцу, поднимающую небную занавеску иннервирует одноименный нерв от III ветви тройничного нерва, а остальные мышцы мягкого неба иннервируют ветви IX и X пара черепных нервов.

Околоушную железу кровоснабжают ветви поверхностной височной артерии. Отток венозной крови от нее происходит в занижнечелюстную вену. Лимфатические сосуды околоушной железы впадают в поверхностные и глубокые околоушные лимфатические узлы. Чувствительную иннервацию околоушной железы производят чувствительные ветви ушно-височного нерва. Парасимпатическая иннервация происходит за счет ветвей околоушного узла, а симпатическая ветвями наружного сонного сплетения.

Поднижнечелюстную железу кровоснабжают ветвы лицевой артерии. Отток венозной крови происходит по одноименным венам в систему верхней полой вены. Лимфатические сосуды поднижнечелюстной железы впадают в подчелюстные лимфатические узлы. Парасимпатическая иннервация поднижнечелюстной железы происходит за счет ветвей подчелюстного узла, а симпатическая иннервация ветвями наружного сонного сплетения.

Подъязычную железу кровоснабжают ветви язычной и лицевой артерии. Венозный отток от нее происходит по одноименным венам в систему верхней полой вены. Лимфатические сосуды подъязычной железы впадают в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Парасимпатическая иннервация подязычной железы происходит за счет ветвей подчелюстного узла, а симпатическая иннервация ветвями наружного сонного сплетения.

Глотку кровоснабжает восходящая глоточная артерия и восходящая небная артерия от наружной сонной артерии, а также глоточные ветви щитошейного ствола. Отток венозной крови от венозных сплетений глотки осуществляется по одноименным венам во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и латеральные шейные узлы.

Парасимпатическая иннервация глотки происходит за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а симпатическая иннервация гортанно-глоточиыми ветвями симпатического ствола.

Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви нижней щитовидной артерии, грудной отдел одноименные ветви грудной аорты, а брюшной отдел одноименные ветви левой желудочной артерии. Венозная кровь от шейного отдела пищевода течет по одноименным венам к нижней щитовидной вене, а от грудного отдела к непарной и полунепарной венам, впадающим в систему верхней полой вены. От брюшного отдела пищевода кровь по одноименным венам оттекает в левую желудочную вену, впадающую в систему воротной вены.

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода впадают в латеральные шейные узлы, от грудного отдела - в превертебральные и юкстапищеводные узлы, а от брюшного отдела в левые желудочные узлы.

Парасимпатическая иннервация пищевода проводится одноименными ветвями блуждающего нерва, а симпатическая иннервация за счет ветвей аортального сплетения.

В кровоснабжении желудка участвуют левая и правая желудочные артерии, расположенные вдоль малой кривизны желудка, а также левая и правая желудочно-сальниковые артерии и короткие артерии желудка, расположенные вдоль большой кривизны желудка. Все они являются ветвями чревного ствола.

Венозная кровь от желудка оттекает по одноименным венам к притокам воротной вены. Лимфатические сосуды малой кривизны желудка впадают в правую и левую желудочные, кардиальные узлы, а лимфатические сосуды от большой кривизны желудка в правую и левую желудочно-сальниковые, пилорические узлы.

Парасимпатическая иннервация желудка проводится правой и левой блуждающими нервами, а симпатическая иннервация за счет ветвей чревного сплетения, которые идут по ходу артерии.

Двенадцатиперстную кишку кровоснабжают передняя и задняя верхняя панкреатодуоденальные артерии, отходящие от гастродуоденальной артерии, нижняя панкреатодуоденальная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. Отток венозной крови из двенадцатиперстной кишки осуществляются одноименными венами в воротную вену или ее притоки. Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки впадают в панкреатодуоденальные, верхние брыжеечные и поясничные лимфатические узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки проводится за счет ветвей блуждающего нерва, а также ветвей желудочного, печеночной и верхнего брыжеечного сплетений.

Тощую и подвздошную кишку кровоснабжают 12-18 ветвей верхней брыжеечной артерии. Венозный отток из тонкой кишки осуществляется одноименными венами в притоки воротной вены. Лимфатические сосуды тонкой кишки впадают в брыжеечные узлам, а от нижнего отдела подвздошной кишки в подвздошно-ободочные узлы. Тонкую кишку иннервируют ветви блуждающего нерва и верхнего брыжеечного сплетения.

Слепую кишку и червеобразный отросток кровоснабжает ветвь верхней брыжеечной артерии подвздошно-ободочная артерия. Восходящая и поперечная ободочная кишка кровоснабжаются ветвями верхней брыжеечной артерии правой и средней ободочными артериями. Нисходящую ободочную и сигмовидную кишку кровоснабжают ветви нижней брыжеечной артерии - левая ободочная и сигмовидные артерии. Верхняя часть прямой кишки кровоснабжается ветвью нижней брыжеечной артерии верхней прямокишечной артерией, а средняя и нижние части парными ветвями внутренней подвздошной артерии средней и нижней прямокишечными артериями. Отток венозной крови из толстой кишки осуществляется одноименными венами в притоки воротной вены - верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. От верхней части прямой кишки по верхней прямокишечной вене кровь оттекает в систему воротной вены. От средней и нижней частей прямой кишки по средней и нижней прямокишечным венам к внутренней подвздошной вене.

Лимфатические сосуды ободочной кишки подходят к подвздошно-ободочным, предслепокишечиым и заслепокишечным, правым и левым ободочным узлам. Лимфатические сосуды прямой кишки впадают к верхные прямокишечные, внутренней подвздошные и подаортальные узлы.

Парасимпатическую иннервацию ободочной кишки до левого ободочного угла проводит блуждающий нерв, сигмовидную и прямую кишку иннервируют тазовые внутренностные нервы. Симпатическая иннервация толстой кишки проводится ветвями верхнего и нижньо брыжеечного, а также верхнего и нижнего подчревного сплетений.

Печень кровоснабжается собственной печеночной артерией, ветвью чревного ствола. Отток венозной крови печени от осуществляется печеночными венами в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды печени впадают в печеночные, чревные и правые поясничны узлы. Парасимпатическая иннервация печени проводится ветвями блуждающего нерва, а симпатическая ветвями печеночного сплетения.

Желчный пузырь кровоснабжает желчно-пузырная артерия, отходящая от собственной печеночной артерии. Отток венозной крови происходит по одноименной вене в воротную вену. В иннервации желчного пузыря участвуют ветви блуждающего нерва и печеночного сплетения.

В кровоснабжении головки поджелудочной железы участвуют панкреатодуоденальные артерии, а тело и хвост железы получают кровь из системы селезеночной артерии. Венозный отток из поджелудочной железы происходит одноименными венами в систему воротной вены. Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в панкреатодуоденальные, панкреатические и поясничные лимфатические узлы. В иннервации поджелудочной железы участвуют ветви правого блуждающего нерва и ветви чревного ствола.

Скачать готовые ответы к экзамену, шпаргалки и другие учебные материалы в формате Word Вы можете в основной библиотеке Sci.House

Воспользуйтесь формой поиска

Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости

Полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.

1. сверху – диафрагма

2. снизу – пограничная линия

3. спереди – переднебоковая стенка

4. сзади – задняя стенка живота.

1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;

2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.

1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.

2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.

Варианты покрытия органов брюшиной:

1. интраперитонеальное – со всех сторон;

2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта);

3. экстраперитонеальное - с одной стороны.

Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.

Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

1. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.

2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.

Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.

3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

Топографическая анатомия желудка

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);

2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);

3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).

Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

1. верхний

2. нисходящий

3. горизонтальный

4. восходящий.

1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Кишечный шов

Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).

2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.

3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.

4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).

В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.

Классификация кишечных швов

В зависимости от способа наложения:

1. ручной;

2. механический – накладывается специальными аппаратами;

3. комбинированный.

В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов:

1. серо-серозные;

2. серозно-мышечные;

3. слизисто-подслизистые;

4. серезно-мышечно-подслизистые;

5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).

Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).

В зависимости от рядности кишечных швов

1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;

2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;

3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны:

1. краевые швы;

2. вворачивающие швы;

3. выворачивающие швы;

4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

По методике наложения

1. узловые

2. непрерывные.

Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

Паллиативные операции на желудке

Гастростомия

Гастростомия - наложение искусственного свища желудка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Классификация:

1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;

2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.

Гастростомия по Витцелю

1. трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10–12 см от реберной дуги вниз;

2. выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела;

3. наложение 6–8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;

4. затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2–3 серозно-мышечных швов;

5. выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;

6. фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозно- мышечными швами.

Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру

1. трансректальный доступ;

2. выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5–2 см друг от друга;

3. вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;

4. последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;

5. выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;

6. гастропексия.

При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения.

Губовидная гастростомия по Топроверу

1. оперативный доступ;

2. выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1–2 см друг от друга, не затягивая их;

3. рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;

4. поочередное затягивание кисетных швов, начиная с наружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой);

5. подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – коже;

6. по завершении операции трубка удаляется и вставляете, только на время кормления.

Гастроэнтеростомия

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче- ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте- роанастомозов:

1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.

Применяют чаще всего первый и четвертый варианты операции.

При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30–45 см (анастомоз на длинной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis отступают 7–10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их накладывают изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции наложения желудочно-кишечного соустья – «порочный круг» – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной петле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в желудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси желудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».

Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5–2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры».

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

Классификация

В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.

В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.

Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.

Классификация

1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)

* наддиафрагмальная;

* поддиафрагмальная.

2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.

Дренирующие операции на желудке

Показания: язвенный стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела.

1. Пилоропластика – операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замыкательной функции привратника.

* Способ Гейнеке-Микулича – заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

* Способ Финнея - рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок».

2. Гастродуоденостомия

* Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; накладывается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.

3. Гастроеюностомия - наложение классического гастроэнтероанастомоза на «выключение».

Особенности желудка у новорожденных и детей

У новорожденных желудок округлой формы, его пилорический, кардиальный отделы и дно выражены слабо. Рост и формирование отделов желудка идет неравномерно. Пилорическая часть начинает выделяться только к 2–3 месяцам жизни ребенка и развивается к 4–6 месяцам. Область дна желудка четко определяется только к 10–11 месяцам. Мышечное кольцо кардиального отдела почти отсутствует, с чем связаны слабое замыкание входа в желудок и возможность обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод (срыгивание). Кардиальная часть желудка окончательно формируется к 7–8 годам.

Слизистая оболочка желудка у новорожденных тонка, складки не выражены. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами, имеет мало соединительной ткани. Мышечный слой в первые месяцы жизни развит слабо. Артерии и вены желудка у маленьких детей отличаются тем, что размер их основных стволов и ветвей первого и второго порядков почти одинаков.

Пороки развития

1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз - выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника с сужением или полным закрытием просвета складками слизистой обо-лочки. В продольном направлении рассекается серозная оболочка и часть циркулярных мышечных волокон привратника на всем его протяжении, тупым путем освобождается слизистая оболочка привратника от глубоких мышечных волокон до полного ее выбухания через разрез, рана послойно ушивается.

2. Сужения (стриктуры) тела желудка – орган принимает форму песочных часов.

3. Полное отсутствие желудка.

4. Удвоение желудка.

Особенности двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей

12-перстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы реже – U-образной. У детей первых лет жизни нижний и верхний изгибы двенадцатиперстной кишки жизни почти полностью отсутствуют.

Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных..не обычного уровня, и лишь к 7–9 годам опускается к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцатиперстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности и образования дополнительных перегибов.

Пороки развития двенадцатиперстной кишки

Атрезии – полное отсутствие просвета (характеризуется сильным расширением и истончением стенок тех отделов, которые находятся выше атрезии).

Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стенки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавления кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной поджелудочной железой, верхней брыжеечной артериеи, высоко расположенной слепой кишкой.

При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально неполноценным участком на протяжении 20–25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желчного и панкреатического протоков производят наложение гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноанастомоз.

Дивертикулы

Неправильное положение 12-перстной кишки – подвижная 12-перстная кишка.

Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках

Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости

Каналы, синусы и карманы

Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.

Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.

Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.

Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.

Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.

Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.

Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки.

Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю

Топографическая анатомия тонкой кишки

Отделы тонкой кишки:

1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;

2. тощая кишка;

3. подвздошная кишка.

Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Приблизительно в 1,5–2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противоположном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и

2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;

4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток

Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.

Топографическая анатомия толстой кишки

Внешние особенности строения толстой кишки, позволяющие отличить ее во время операции от тонкой:

1. продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки;

2. гаустры – образуются вследствие того, что мышечные

3. ленты короче длины толстой кишки;

4. сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;

5. цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки

6. характерен розовый цвет;

7. больший диаметр.

Слепая кишка

Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

3. латеральное – в правом боковом канале;

4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия: пупочная область.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка

Голотопия: левая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

Сигмовидная ободочная кишка

Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.

Прямая кишка

Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с органами таза.

Кровоснабжение толстого кишечника

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:

1. Подвздошно-ободочная артерия - отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо- дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.

3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте- , риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми внутренностными нервами.

Операции на тонкой и толстой кишках

Особенности ушивания раны тонкой кишки

Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).

Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.

Резекция тонкой кишки

Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.

Основные этапы операции

1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.

2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).

Основные правила резекции:

1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;

2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;

3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).

Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Техника выполнения:

* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.

Характеристика анастомоза

* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;

* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;

* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).

2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

Техника выполнения:

* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;

* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;

* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;

* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;

* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.

Характеристика анастомоза:

* отсутствие сужения по линии швов;

* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;

* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);

* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.

3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

Техника выполнения:

* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;

* продольное вскрытие просвета толстой кишки;

* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего?нва.

Пересадка тонкой кишки

Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс- плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможности проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.

Аппендэктомия

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.

Способы удаления червеобразного отростка:

1. от верхушки (антеградный способ);

2. от основания (ретроградный способ).

Техника удаления червеобразного отростка от верхушки.

1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера).

2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;

3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;

5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;

6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.

7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.

8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.

9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка.

10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка.

11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.

12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.

13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.

Ретроградная аппендэктомия

Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).

Технические приемы:

1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.

2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.

3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.

4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.

Операции при дивертикуле Меккеля

Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удалён.

Варианты удаления дивертикула Меккеля:

1. как червеобразный отросток – при узком основании дивертикула;

2. отсечение с использованием зажима с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом в поперечном направлении – при широком основании или воспалении дивертикула;

3. клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажимами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом – при широком основании или воспалении дивертикула, жом резко суживает просвет кишки;

4. резекция кишки с дивертикулом с последующим наложением анастомоза конец в конец – если в воспалительный процесс вовлечена кишка.

Резекция толстой кишки

Общие правила выполнения резекции толстой кишки:

1. тщательная механическая очистка толстой кишки перед операцией;

2. проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной;

3. при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические узлы и сосуды;

4. непрерывность толстой кишки восстанавливают с помощью анастомоза, который накладывают трехрядными швами.

Виды резекции толстой кишки в зависимости от локализации патологического процесса:

1. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок.

Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.

2. Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.

Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки.

3. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец.

Показания: локализация опухоли или сквозных ранений в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.

4. Резекция сигмовидной ободочной кишки – удаление участка сигмовидной ободочной кишки с последующим наложением десцендоректального анастомоза конец в конец.

Показания: опухоли, обширные ранения сигмовидной кишки, мегасигма с рецедивами заворота.

5. Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное иссечение поврежденного участка передней стенки толстой кишки в пределах здоровых тканей под углом 45° (удаление V части) с последующим сшиванием оставшейся 3/4 части трехрядным швом.

Показания: значительное повреждение только передней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишок.

Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки

Показания:

1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;

2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.

Классификация:

1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);

2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).

Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.

Операция наложения свища на сигмовидную ободочную кишку

2. подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;

3. вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3–4 суток);

4. подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложение противоестественного заднего прохода

Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;

3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.

Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей

Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12–14 годам двенадцатиперстно-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.

Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6–7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.

Пороки развития

Пороки развития тощей и подвздошной кишок

1. Дивертикул Меккеля.

2. Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.

3. Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.

4. Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыже-ечном крае или боковой стенке).

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.

Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5–2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5–8 см.

Пороки развития толстой кишки

1. Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение прокси-мального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механи-ческий мегаколон, собственно болезнь Фавали- Гиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2–3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6–12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

2. Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).

3. Стенозы толстой кишки – сужение проствета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.

4. Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.

Лекция №8. Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах

Топографическая анатомия печени

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберь

Брюшная полость - самая большая полость тела челове­ка. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху - диафрагму, спереди и с обеих сторон - мышцы стенки живота, сзади - поясничные позвонки, квадратную мыш­цу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу - диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) - щеле­видное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висце­ральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серо­зной жидкости. Следует заметить, что в практической хирургии часто употребляется понятие “брюшная полость” вместо “брюшинной”. На начальных этапах развития органы брюшной полости располагаются рядом с брюшинным мешком и, посте­пенно вращаясь, погружаются в него. Листок париетальной брюшины выстилает стенки брюшной полости, а листок висцеральной - покрывает органы: одни - со всех сторон (так называемое интраперитонеальное расположение органов), другие - лишь с трех (мезоперитонеальное), некоторые - только с одной стороны (ретроперитонеальное). В случае, если органы не покрыты листком висцеральной брюшины, речь идет об их экстра перитонеальном расположении.

Интраперитонеально расположены следующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, тощая, подвздошная, поперечная ободочная, сигмовидная кишка, а также слепая кишка с червеобразным отростком, верхняя часть ДПК, маточные трубы.

Мезоперитонеально расположены печень, желчный пузырь, нисходящая часть ДПК, восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, матка и мочевой пузырь. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только спереди и занимает ретроперитонеальное положение. Предста­тельная железа, горизонтальная часть ДПК и нижняя треть прямой кишки, почки, надпочечники и мочеточники расположены экстраперитонеально.

Этажи брюшной полости

Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стен­ке живота.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относитель­но ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, ниж­няя и левая стенки.

Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начина­ется часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной обо­дочной кишкой. Иногда (если она хорошо просматривается) в передней стенке сальниковой сумки видна желудочно-селезеночная связка.

Малый сальник является дупликатурой брюшины, начинающейся от ворот пе­чени и заканчивающийся в малой кривизне желудка и близлежащей части двенадцатиперстной кишки. В сальнике различают печеночно-двенадцатиперстную, пече­ночно-желудочную и желудочно-диафрагмальную связки.

Задняя стенка сальниковой сумки - это париетальная брюшина, за ней распо­ложены поджелудочная железа, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, левая почка, левый надпочечник, нижняя полая вена, брюшная часть аорты и брюшной ствол. Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны - селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от под­желудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отде­ляющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. В гастропанкреатической связке находится левая желудочная артерия. Полость сальниковой сумки соединена с верхним этажом брюшинной полости сальниковым отверстием (foramen epiploicum), представляющим правую стенку полости сумки. Ширина сальникового отверстия - 3-4 см, и, если нет спаек, в него проходят 1-2 пальца. Особо опасны ранения его передней и задней стенок, так как в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся крупные сосуды, нервы и желчные протоки, а сзади - нижняя полая вена.

Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу - ДПК, сзади - париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену. В данной сумке расположен верхний сальниковый карман (углубление). Находясь в пред-

К сальниковой сумке можно добраться, разре­зав малый сальник или желудочно-ободочную связ­ку (наиболее применяемый способ) или брыжейку поперечной оболочной кишки, а также через сальниковое отверстие.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу - верхнезадняя по­верхность правой доли печени, сзади - правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева - серповидная связка dig. falciforme). Часть печеночной сумки между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой называется правым поддиафрагмальным (надпеченочным) пространством. Книзу оно переходит в правый латеральный канат нижнего этажа брюшной полости.

В пределах правого поддиафрагмального пространства могут образоваться под- диафрагматьные гнойники как осложнение гнойного , холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих пато­логических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при верти­кальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади - малый сальник и передняя стен­ка желудка, впереди - передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка от­делена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Между верхней поверхностью левой доли печени и нижней поверхностью диа­фрагмы образуется щель, или левое поддиафрагмсньное пространство, отграниченное от левого латерального канала нижнего этажа брюшной полости постоянной диа­фрагмально-ободочной связкой.

Нижний этаж брюшной полости - это пространство между брыжейкой по­перечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 от­дела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи.

Правый латеральный канал расположен между правой латеральный стенкой жи­вота и восходящей ободочной кишкой. Вверху он доходит до правого поддиафрагмального пространства, внизу - продолжается в правую подвздошную ямку и в малый таз, так как правая диафрагмально-ободочная связка слабо выражена, а иногда и вовсе отсутствует. Во время движения диафрагмы в печеночной сумке происходит присасывающее действие, поэтому инфекция в правом боковом канале распростра­няется снизу вверх, в правое поддиафрагмальное пространство.

Левый латеральный канал проходит между нисходящей ободочной кишкой и левой латеральной стенкой живота. Вверху он перекрыт хорошо выраженной и пос­тоянной левой диафрагмально-ободочной связкой, а внизу переходит в левую под­вздошную ямку и малый таз.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) имеет форму прямоуголь­ного треугольника с основанием, направленным вверх. Границами пазухи являются: вверху - поперечная ободочная кишка с брыжейкой, слева и снизу - брыжейка тонкой кишки, справа - восходящая ободочная кишка. Спереди брыжеечная пазу­ха окружена большим сальником. Указанное анатомическое образование заполняют петли тонкой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) также имеет форму прямо­угольного треугольника, но с основанием, направленным книзу. По размерам она больше правой брыжеечной пазухи. Границами указанного анатомического образо­вания являются: вверху - небольшая область поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, справа - брыжейка тонкой кишки. Впереди левая брыжеечная пазуха покрыта большим сальником, снизу она открыта и переходит непосредственно в полость малого таза. Данная пазуха заполнена петлями тонкой кишки. При вертикальном положении туловища наиболее глубокими являются вер­хние отделы пазух.

Брыжеечные пазухи соединяются посредством щели между бры­жейкой поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечным изги­бом (flexura duodenojejunalis).

В местах, где брюшина переходит со стенок брюшной полости на органы или от одного органа на другой, образуются карманы брюшной полости.

Верхнее и нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior et inferior) расположены в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тошую. Их глубина колеблется в пределах сантиметров, но иногда может резко увеличиваться, вследствие чего углубления превращаются в карман, расположен­ный в направлении к забрюшинному пространству. Таким образом, формируется грыжевой мешок, в который могут попадать петли тонкой кишки, - истинная внут­ренняя , или грыжа Трейтца.

Верхний и нижний илеоцекальные карманы образуются в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую. При этом верхний находится между верхним краем конечной части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки, а нижний - между ниж­ней поверхностью конечной части подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) в виде впадины в пари­етальной брюшине на задней стенке живота расположено позади слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) - это воронкообразное или цилиндрическое образование с круглым или овальным входным отверстием.

Спереди он окружен брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, сзади - парие­тальной брюшиной, приоткрываясь в левый латеральный канал брюшинной полос­ти. В межсигмовидном углублении, как и в вышеописанных, может образовываться внутренняя грыжа.

Внутри полости живота располагается полость брюшины (cavum peritonei), представляющая собой серозный мешок, образованный непрерывным переходом брюшины со стенок на органы, с органов на органы и состоящий из совокупности щелей, соединенных друг с другом и расположенных между париетальными и висцеральными листками брюшины. Париетальной называется брюшина, покрывающая стенки полости живота, висцеральной - органы брюшной полости . У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище она сообщается с внешней средой.

Органы брюшной полости , покрытые брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек и связок (желудок, брыжеечный отдел тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и др.), по отношению к брюшине расположены интра-перитонеально. Органы, покрытые брюшиной с трех сторон (печень, восходящая и нисходящая ободочные кишки), по отношению к ней расположены мезоперитонеально и выступают в полость брюшины. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве (поджелудочная железа, почки, брюшная аорта и др.), по отношению к брюшине расположены экстраперитонеально, точнее ретроперитонеально, и покрыты брюшиной преимущественно спереди.


Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой делится на два этажа - верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желудок с брюшной частью пищевода, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В нижнем этаже помещаются тонкая и толстая кишки. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве, могут располагаться выше уровня прикрепления mesocolon transversum (надпочечники, начало брюшной аорты, чревный ствол, место формирования воротной вены, чревное сплетение), выше и ниже этого уровня (почки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, аорта, нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена) и ниже уровня прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (мочеточники, нижние брыжеечные артерия и вена, подвздошные артерии и вены).

Оба этажа брюшной полости, составляющие единое целое, сообщаются спереди щелью (spatiuin preepiploicum), расположенной между сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам - посредством латеральных каналов.
Если после удаления передней стенки живота смотреть на верхний этаж брюшной полости, то видно, что в эпигастральной области из-под реберных дуг и мечевидного отростка выступает передненижний край левой и правой долей печени. На уровне пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота располагается дно желчного пузыря. Ниже печени иногда виден нижний отдел малого сальника. Здесь лежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорическая часть и правая нижняя часть тела желудка. От большой кривизны желудка вниз свешивается большой сальник. Основная масса печени, часть тела и дно желудка, брюшная часть пищевода и селезенка расположены под диафрагмой за нижним передним отделом грудной клетки.

При переходе брюшины со стенок полости живота на органы брюшной полости и с органа на орган она образует складки и связки.

Рис. 120. Вид правой половины брюшной полости и полости таза на срединном сагиттальном распиле (1/8).

С верхней поверхности печени на диафрагму и переднюю брюшную стенку брюшина переходит в виде тонкой косо расположенной lig. falciforme hepatis, идущей почти от пупка вверх до уровня задней поверхности печени, где она спереди от нижней полой вены продолжается в венечную связку печени. В нижней части серповидной связки располагается lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходя с печени на диафрагму и нижнюю полую вену, ограничивает заднюю часть печени, не покрытую брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмаль-ное пространство). По краям венечная связка переходит в ligg. triangularia dextrum и sinistrum. От ворот печени брюшина в виде lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, составляющих вместе малый сальник (omentum minus), переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Lig. hepatorenale идет от задней части margo inferior правой доли печени к верхнему полюсу правой почки.

Охватывая желудок спереди и сзади, висцеральные листки брюшины соединяются у его большой кривизны и, минуя поперечную ободочную кишку, спускаются вниз в виде большого сальника (omentum majus).

У свободного края последнего листки подворачиваются назад и возвращаются вверх к поперечной ободочной кишке, где по taenia omentalis срастаются с ней, а выше - с передневерхней поверхностью mesocolon transversum, у основания которой верхний из листков продолжается в париетальную брюшину задней стенки cavum peritonei. Ниже поперечной ободочной кишки у новорожденных между нисходящими и восходящими листками большого сальника существует полость, которая затем зарастает, и большой сальник у взрослых представляет собой 4 сросшихся листка висцеральной брюшины. Выше поперечной ободочной кишки большой сальник состоит из. 2 листков и, так как он соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой, то этот отдел его называется lig. gastrocolicum. Вверх и влево желудочно-ободочная связка продолжается в lig. gastrolineale, которая располагается между дном желудка и воротами селезенки. Наружный листок брюшины этой связки охватывает селезенку и, встретившись по другую сторону ворот селезенки с внутренним листком, продолжается как lig. phrenicolienale. Еще выше желудочно-селезеночная связка переходит в lig. gastrophrenicum, которая соединяет кардиальную часть желудка с диафрагмой.

Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади малого сальника и желудка, служащих сумке передней стенкой. Другими стенками сумки являются: сзади - париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, нижнюю полую вену, левый надпочечник, часть верхнего полюса левой почки, диафрагму, чревный ствол и его ветви; сверху - хвостатая доля печени и свод, который образует париетальная брюшина задней стенки сумки при переходе на печень (часть венечной связки), пищевод и желудок (lig. gastrophrenicum); снизу - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка; слева - ворота селезенки и lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale; справа - складка брюшины, образуемая при переходе париетальной брюшины задней стенки на двенадцатиперстную кишку и желудочно-ободочную связку. В верхней части правой стенки располагается сальниковое (винсловово) отверстие (foramen epiploicum), сообщающее полость сумки с другой, большей частью верхнего этажа полости брюшины. Отверстие, пропускающее при отсутствии спаек 1-2 пальца, ограничено: спереди - печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, сверху - хвостатой долей печени и сводом, который образует брюшина при переходе с lig. hepatoduodenale на печень, снизу - верхним краем верхней части двенадцатиперстной кишки.


Рис. 121. Верхний этаж брюшной полости. Вид спереди.
Удалены передняя стенка живота, передний отдел грудной клетки и диафрагмы. Диафрагма оттянута вверх.

Па задней стенке сальниковой сумки имеются складки брюшины (plicae gastro-pancreaticae), из которых левая, верхняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над левой желудочной артерией, направляется к малой кривизне желудка, а правая, нижняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над общей печеночной артерией, идет к печеночно-двенадцатиперстной связке. Часть сальниковой сумки между складками и сальниковым отверстием называется преддверием (vestibulum bursae omentalis). Кверху от преддверия, позади хвостатой доли печени, располагается recessus superior omentalis; книзу, между задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и сальниковым бугром поджелудочной железы и mesocolon transversum сзади, находится recessus inferior omentalis. Влево от преддверия лежит recessus lienalis.

Кроме сальниковой сумки, в верхнем этаже брюшной полости различают еще bursa hepatica и bursa pregastгiса. Печеночная сумка располагается между диафрагмой сверху и flexura coli dextra и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу. Сумка заключает в себе правую долю печени. Спереди она ограничена передней брюшной стенкой, покрытой париетальной брюшиной. Между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой находится щелевидное правое поддиафрагмальное пространство, а между висцеральной ее поверхностью и правым изгибом ободочной кишки и верхней частью двенадцатиперстной кишки находится подпеченочное щелевидное пространство.

Обе эти щели, а также щель между правой долей печени и передней брюшной стенкой и составляют печеночную сумку. По направлению книзу сумка переходит в правый латеральный канал и предсальниковую щель; в медиальном направлении через сальниковое отверстие она сообщается с bursa omentalis.


Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди.
То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.

Преджелудочная сумка располагается между диафрагмой вверху и передней стенкой желудка и flexura coli sinistra и lig. phrenicocolicum внизу. Спереди ее ограничивает передняя брюшная стенка, покрытая париетальной брюшиной. В сумке помещаются левая доля печени и селезенка. Книзу преджелудочная сумка переходит в левый латеральный канал и предсальниковую щель. Обе сумки разделяет серповидная связка печени. Ниже печени сумки сообщаются друг с другом посредством щели, расположенной между печенью и lig. teres hepatis спереди и сверху и пилорической частью желудка и малым сальником сзади и снизу. В совокупности описанные выше три сумки образуют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство, в пределах которого могут развиваться абсцессы как осложнения после перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, после аппендицита, параколита, паранефрита и т. п.

Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и в большей или меньшей степени закрыт спереди большим сальником, свисающим с большой кривизны желудка. После отведения большого сальника, а с ним и поперечной ободочной кишки вверх нижний этаж брюшной полости открывается полностью. Он выполнен петлями тонкой кишки, по краям и позади которых располагаются восходящая и нисходящая части ободочной кишки. Тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, к роме мест, де к ним фиксированы брыжейки, покрыты брюшиной со всех сторон. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки покрыты брюшиной обычно с трех сторон, кроме задней поверхности. Если отвести петли тонкой кишки в сторону или удалить их, то между colon ascendens и colon descendens и боковыми стенками живота становятся отчетливо видными правый и левый латеральные каналы, соединяющие верхний этаж брюшной полости с подвздошными ямками. Левый латеральный канал, благодаря постоянно присутствующей lig. phrenicocolicum, является более изолированным от верхнего этажа брюшной полости, чем правый, где такая же связка в большинстве случаев отсутствует. Однако правый боковой канал на уровне слепой кишки может в какой-то степени прерываться plicae caecales. По боковым каналам (особенно по правому) при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки желудочное и кишечное содержимое может проникать в подвздошные ямки, а оттуда - в малый таз. По боковым каналам в обоих направлениях могут распространяться гной и кровь.


Рис. 123. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне X грудного позвонка.

Кнутри от восходящей и нисходящей части ободочной кишки, справа и слева от корня брыжейки тонкой кишки, расположены правая и левая брыжеечные пазухи. Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) по площади меньше левой и ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - корнем брыжейки тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой, а слева и снизу - брыжейкой сигмовидной кишки. Левая пазуха более обширна и несколько вытянута в косом направлении, слева направо и сверху вниз.

Справа от rectum левая пазуха непосредственно переходит в полость малого таза. Между собой пазухи сообщаются вверху щелью между mesocolon transversum и началом jejunum.

Наиболее глубокими являются латеральные отделы пазух у медиальных краев восходящей и нисходящей части ободочной кишки.

Однако самыми глубокими участками на задней стенке брюшной полости наряду с задними отделами правого и левого поддиафрагмальных пространств являются боковые каналы. В них так же, как в брыжеечных пазухах и в полости малого таза, может скапливаться свободная жидкость (гной, кровь, транссудат).

Карманы брюшины могут быть местом возникновения внутренних грыж. Наиболее постоянными являются расположенные в правой подвздошной ямке, над и под местом впадения ileum в caecum, recessus ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis inferior; позади caecum встречается recessus retrocaecalis. He менее часто имеются карманы брюшины между flexura duodeno-jejunalis и plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior и в основании mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Похожие материалы:

Полость живота, или брюшная полость , cavitas abdominalis – самая большая полость тела человека. Она расположена между диафрагмой сверху, переднелатеральными мышцами живота - спереди и сбоку, поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими мышцами – сзади. Внизу брюшная полость продолжается в полость малого таза, дно которого образует тазовая диафрагма.Всё это пространство ограничено внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis

Брюшина, peritoneum , представляет собой замкнутый серозный мешок (только у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб), выстилающий стенки и органы брюшной полости, остоит из двух листков: висцерального и париетального, peritoneum viscerale et parietale . Между ними находится узкое пространство - полость брюшины, cavitas peritonei , содержащее серозную жидкость, которая вырабатывается висцеральным листком, а всасывается париетальным.

Рис. 1.26. Органы брюшной полости.

1 – большой сальник, omentum majus; 2 – желудок, ventriculus; 3 – селезенка, lien; 4 – сальниковое отверстие, foramen epiploicum; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – печень, hepar; 7 – желчный пузырь, vesica fellеa.

Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки, прилежит к, fascia endoabdominalis , входит в состав стенки брюшной полости.

На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией, находится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: почки, надпочечники, поджелудочная железа, сосуды и прочее. Это пространство называется забрюшинным, spatium retroperitoneale . Такого же рода пространство имеется впереди мочевого пузыря – предбрюшинное, sp . anteperitoneale .

Висцеральный листок брюшины покрывает органы брюшной полости. Существует несколько вариантов взаимоотношения органов к брюшине:

интраперитонеально – покрыт со всех сторон, как правило имеет брыжейку;

мезоперитонеально – одна сторона органа сращена со стенкой брюшной полости и не покрыта брюшиной;

экстраперитонеально – одна сторона органа покрыта висцеральным листом брюшины;

ретроперитонеально – орган расположен в забрюшинном или предбрюшинном пространстве и лишь одна его сторона покрыта париетальным листом брюшины.

Переходя с брюшной стенки на внутренние органы, брюшина образует связки, lig . falciforme hepatis или брыжейки, mesenterium , mes о colon .

Рис. 1.27. Разрез туловища в сагиттальной плоскости, отношение внутренних органов к брюшине (схема).

1 – печень, hepar; 2 – печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastrjcum;3 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 4 – поджелудочная железа, pancreas; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – брыжейка, mesenterium; 7 – прямая кишка, rectum; 8 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 9 – тощая кишка, jejunumi;10 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 11 – большой сальник, omentum majus; 12 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon transversum; 13 – желудок, ventriculus .

Ход брюшины

Ход брюшины в верхнем этаже: переходя с передней стенки живота на нижнюю поверхность диафрагмы, висцеральный листок брюшины образует серповидную связку, lig . faciform е . Спускаясь на диафрагмальную поверхность печени – венечную связку, lig . coronarium , которая по краям бразует треугольные связки, ligg . triangulare dextrum et sinistrum . Обогнув передний (нижний) и задний края, висцеральная брюшина подходит к воротам печени и оттуда спускается двумя листками к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, образуя печеночно-желудочную, lig . hepatogastricum , и печеночно-двенадцатиперстную, lig . hepatoduodenale связки, вместе они образуют малый сальник, omentum minus а также печеночно-почечную связку, lig . hepatorenal е. Покрыв переднюю и заднюю стенки желудка, брюшина спускается вниз с большой кривизны, образуя большой сальник, omentum majus .

Ход брюшины в нижнем этаже: идет в поперечном направлении. От пупка по передней стенке живота (париетальный листок) идёт вправо и влево, переходит на боковую стенку живота, где переходит в висцеральный листок брюшины, который справа покрывает со всех сторон слепую кишку, caecum , и червеобразный отросток, appendix vermiformis , образуя его брыжейку, mesoappendix , и переходит на colon ascendens , покрывая её с трёх сторон спереди и сбоков, затем покрывает нижнюю часть правой почки (париетальный листок), m . psoas major , ureter , и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterici , снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый пристеночный листок, который покрывает заднюю стенку живота, нижнюю часть левой почки, мочеточник и переходит в висцеральный листок, покрывающий с трёх сторон colon descendens . Дальше париетальный листок брюшины идёт по боковой стенке живота, переходит на переднюю стенку слева и встречается с листком противоположной стороны в области пупка.

Ход брюшины в малом тазу: от пупка париетальный листок брюшины по передней стенке живота спускается в полость малого таза и покрывает здесь стенки, а висцеральный листок покрывает органы. Сигмовидная кишка и верхняя часть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку(расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной мезоперитонеально, а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально).

У мужчин пристеночный листок с передней стенки переходит на мочевой пузырь и становится висцеральным, затем переходит на прямую кишку, образуя, excavatio re с tovesicalis , пузырно-прямокишечное углубление → и далее становится пристеночным листком, который покрывает заднюю стенку таза.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырём и прямой кишкой располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеются два брюшных кармана: excavatio rectouterina и excavatio vesicouterina .

Малый сальник , omentum minus – дупликатура брюшины, расположенная между воротами печени, малой кривизной желудка, частью двенадцатиперстной кишки. Сальник образован 2 связками: lig . hepatogastricum ; lig . hepatoduodenale , между листками которого проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия(слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также нервы и лимфатические узлы и сосуды.

Большой сальник , omentum majus , по происхождению является задней брыжейкой желудка. Состоит из 4 листков, сращеных в пластинки, (два листка спускаются до пограничной линии, образуя переднюю пластинку, затем подворачиваясь, поднимаются вверх, образуя заднюю пластинку). Большой сальник, начинаясь от большой кривизны желудка, свисает как фартук, прикрывая петли тонкой кишки (срастается с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой). В большом сальнике различают образованные им связки желудка с органами: lig . gastrocolicum ; lig . gastrolienale ; lig . gastrophrenicum .

В толще сальника находятся лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales . Свое название получил в связи с наличием в нем жира.

Полость брюшины условно разделяют на 2 этажа:

1. Верхний этаж . Его границами сверху служит диафрагма, снизу - брыжейка поперечно-ободочной кишки, с боков - боковые стенки брюшной полости. Включает 3 сумки:

Печеночная, bursa hepatica - охватывает правую долю печени до lig . falciforme hepatis , а сзади сумка отграничена lig . coronarium hepatis . Сумка имеет сообщения с canalis lateralis dexter . В нее выступают забрюшинно расположенные правая почка и надпочечник. Слева печеночная сумка примыкает к преджелудочной сумке, границей между ними служит серповидная связка печени, lig . falciforme hepatis ..

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica .Часть полости брюшины, охватывающая левую долю печени и селезенку. Расположена под диафрагмой кпереди от желудка и малого сальника. Справа она ограничена серповидной связкой, lig . falciforme hepatis , отделяющая ее от печеночной сумки, спереди – париетальным листком брюшины передней стенки живота, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой..

Сальниковая сумка, bursa omentalis , является наиболее изолированной сумкой брюшной полости. Находится позади желудка и малого сальника. Полость сумки имеет форму фронтально расположенной щели. Верхняя ее стенка –хвостатая доля печени, нижняя – брыжейка поперечной ободочной кишки, задняя – париетальный листок брюшины задней стенки брюшной полости, покрывающий поджелудочную железу, левую почку с надпочечником, левая стенка – желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Сообщается сальниковая сумка с полостью брюшины посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum , - Винслоево отверстие, границами которого служат: сверху - хвостатая доля печени, спереди - lig . hepatoduodenale , снизу - верхняя часть duodenum , сзади - листком брюшины, покрывающим нижнюю полую вену, кнаружи - lig . hepatorenale .

Пространство, непосредственно примыкающие к foramen epiploicum , называется преддверием, vistibulum bursae omentalis .

2. Нижний этаж . Ограничен сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, снизу - париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза.. Прикрыт спереди большим сальником, который может доходить до linea terminalis. Имеет 2 боковых канала и 2 брыжеечных синуса:

а) с analis lateralis dexter - расположен между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой;

б) с analis lateralis sinister - расположен между нисходящей ободочной кишкой и боковой стенкой живота;

в) sinus mesentericus dexter – треугольной формы, герметичен, ограничен справа - colon ascendens , сверху - colon transversum , слева - radix mesenterii .

г)sinus mesentericus sinister - сообщается с Дугласовым пространством внизу, ограничен слева - colon descendens , справа - radix mesenterii .

1. Recessus duodenojejunales superior et inferior , ограничены двенадцатиперстно-тощим изгибом и верхней дуоденальной складкой;

2. Recessus il е ocaecal е s superior et inferior , расположены в месте впадения подвздошной кишки в толстую.

3. Recessus retrocaecalis , между задней брюшной стенкой, и нижней частью слепой кишки;

4. Recessus intersigmoideus , на левой стороне брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

Все эти карманы являются местом возможного образования забрюшинных грыж.

В полости малого таза брюшина покрывает стенки и лежащие здесь органы, в том числе мочевые и половые. У мужчин брюшина образует одно углубление – прямокишечно-пузырное, е xcavatio rectovesicale . У женщин два углубления: прямокишечно – маточное, е xcavatio rectouterina , Дугласово пространство, и пузырно-маточное, е xcavatio vesicouterina ..

Как у мужчин, так и у женщин имеется предпузырное пространство, spatium prevesicale , ограниченное поперечной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря.