Очень часто причиной обращения к врачу являются боли в нижней части живота - в брюшной полости. Правда, симптомы могут достаточно сильно отличаться друг от друга, так как там находится множество органов. Если - то причины, вызывающие болевые ощущения в этой части тела могут очень сильно отличаться от причин, болей с левой стороны.

Болезненные ощущения могут вызвать инфекционные возбудители, например, который очень часто привозят любители понежиться на теплом солнышке из приморских стран (Турция, Египет). Но основная опасность заключается в том, что любые воспалительные процессы женских органов могут развить бесплодие.

Самостоятельная диагностика

1. Изначально необходимо определить место болевого синдрома. Для этого лягте на спину и сильно не нажимая ощупайте живот. Отметьте, где боль стала острее.
2. Выявить тип боли – распирающая, острая, или сжимающая.
3. Понаблюдайте за симптомами: не усиливается ли боль при кашле или наклонах, не отдаёт ли в подреберье, повышается ли температура.
4. Постарайтесь вспомнить, когда именно появились болевые ощущения и, какие они были вначале. К примеру, боль может возникнуть после выполнения физических нагрузок или же внезапно, а также усиливаться с течением суток.
5. детородного и не только возраста может свидетельствовать о проблемах женского характера, например, - внематочной беременности и т. д.
6. Если не хотите ехать в больницу, но самостоятельная диагностика затруднительна - вызовите врача на дом. Сейчас это можно сделать через интернет. И даже есть врачи, работающие в определенно районе города. Например можно заказать вызов врача на дом в Красносельский район .

Симптомы и болезни органов брюшной полости

Симптомы имеют неспецифический характер, так как возникают под действием ряда заболеваний:
1. Боль в пояснице, кровянистое, частое мочеиспускание являются симптомами воспаления мочевыводящих органов.
2. Болевые ощущения, сопровождаемые обмороком, коллапсом, шоком зачастую означают внутрибрюшное кровотечение (гиповолемию).
3. Тошнота, рвота, ухудшение аппетита – признаки нарушения пищеварительного тракта.
4. Острое спонтанное появление болевого симптома – сигнал патологического образования: перекручивание органа, кровотечение, прободение или разрыв.
5. Лихорадка, боль в животе и неестественные выделения – это симптомы развития инфекционных воспалительных образований в органах брюшной полости.
6. Затихающая и заново проявляющаяся боль в боку правой части живота – может быть приступом обострения аппендицита.
7. Острая боль в животе свидетельствует о непроходимости мочевыводящих путей или кишечника.
8. Внезапные вагинальные кровотечения параллельно с болезненными ощущениями являются следствием заболеваний половых органов: миомы, цервицита, опущения матки, аднексита, сальпингита и прочее.
9. Болевой синдром, одновременно проявляющийся слева и справа брюшной полости, может сигнализировать о возможной внематочной беременности, опухоли яичников или кистозе.

Перитонит представляет собой воспаление брюшины с отделением экссудата, чаще острого характера. Симптомы болезни выражаются сдвигами в функционировании всех органов и систем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена. А несвоевременное лечение воспаления брюшной полости нередко приводит к летальному исходу.

Симптомы воспаления брюшной полости

Воспаление брюшной полости проявляется признаками патологического состояния, приведшего к развитию перитонита. После попадания на стенку брюшины микрооранизмов возникает типичная воспалительная реакция, проявляющаяся:

• воспалительной экссудацией,
• гиперемией,
• отеком,
• болью,
• температурной реакцией.

Первые симптомы воспаления брюшной полости это боли, которые носят специфический характер. Природа боли заключается в раздражении рецепторов стенок брюшины воспалительным экссудатом.

В начале заболевания боль расположена непосредственно над тем органом, заболевание которого явилось причиной развития перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, не снимается анальгетиками-антипиретиками, больные стремятся принять положение, в котором брюшина минимальным образом подвергается трению и натяжению. Часто больные лежат на спине с согнутыми и подтянутыми к животу коленями, стремятся лежать максимально неподвижно.

Объективные симптомы воспаления брюшной полости, проверять которые необходимо при наличии любых жалоб на боль в животе, это симптомы Щеткина–Блюмберга.

Для его проверки необходимо положить руку на переднюю стенку брюшины и погрузить ее в брюшную полость, затем резко вынуть. Если больной испытывает боль, симптом положительный.

При ограниченном воспалении этот симптом может быть положительным только над зоной воспаления, например при воспалении червеобразного отростка слепой кишки. Если больной испытывает настолько интенсивную боль, которая не позволяет провести даже поверхностную ориентировочную пальпацию, симптом считается резко положительным. При осмотре отмечается локальное или обширное напряжение мышц передней стенки, причем при разлитом воспалении может отмечаться ладьевидное втяжение мышц.

Наиболее благоприятным исходом заболевания, возможны при выраженной неспецифической защите организма, является ограничение воспаления на определенном участке. Это объясняется вовлечением сальника и выпадением нитей фибрина.

В начальной фазе воспаление брюшной полости характеризуется рвотой. Вначале она носит рефлекторный характер, а затем может быть связана с паралитической необходимостью кишечника, паралитическим воздействием токсинов на желудок. Этим же объясняется отсутствие шума перистальтики кишечника при аускультации.

Помимо признваков основного заболевания, вызвавшего развитие перитонита, отмечаются симптомы воспаления брюшной полости, связанных с развитием обширного воспалительного процесса. Это лихорадка с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, тахикардия.

Диагностические симптомы воспаления брюшной полости

Для диагностики болезни тахикардия имеет очень большое значение, так как при этом заболевании отмечается характерный симптом – несоответствие тахикардии уровню температуры тела. При незначительной лихорадке тахикардия может быть очень значительной. Обычно отмечается частое дыхание, причем живот (или одна из его половин) в акте дыхания не участвует.

При проведении лапароскопии в начале воспаления брюшина выглядит гиперемированной, отечной, утолщенной, тусклой, иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения выражены непосредственно над зоной воспалительного очага. Впоследствии в полости брюшины начинает скапливаться экссудат. Экссудат при симптомах воспаления содержит значительное количество белка.

Исследование крови позволяет выявить лейкоцитоз, вначале незначительный, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ чуть выше нормы.

Биохимические симптомы воспаления брюшной полости:

• уменьшение общего белка сыворотки крови,
• повышение уровня фибриногена,
• С-реактивного белка,
• при воспалении внутренних органов может отмечаться появление специфических маркеров.

Симптомы воспаления брюшной полости на разных стадиях

Через сутки после начала заболевания в кровь поступает значительное количество токсических веществ. Повышение проницаемости сосудистой стенки на 1 стадии воспаления в результате воздействия на нее токсических веществ приводит к выходу значительной части плазмы крови в ткани. Этому же способствует снижение уровня белка в крови. Возникают значительные расстройства гемодинамики вследствие увеличения сосудистого русла (расширения сосудов).

• Потери большого объема крови со рвотой,
• выход жидкой части крови из сосудистого русла,
• экссудация в полость брюшины

приводят к гиповолемии. В этой стадии паралитическая непроходимость кишечника приводит к отсутствию кишечных шумов при аускультации, наполнение кишечника газами – к появлению тимпанического звука при перкуссии, значительному вздутию живота, нарушению отхождения стула.

Симптомы воспаления брюшной полости значительно усугубляются. Это приводит к увеличению степени выраженности всех симптомов. Лихорадка приобретает гектический характер, пульс значительно учащается, характеризуется малым наполнением и напряжением. Артериальное давление снижается. Значительная интоксикация приводит к появлению характерного внешнего вида, появляющегося при перитоните. Оно было описано еще Гиппократом и получило его имя. Лицо такого больного бледное, глаза запавшие, черты лица начинают заостряться, на лице значительно выступают нос и скулы. Язык обложен густым желтоватым налетом, сухой.

Состояние такого больного можно оценить как тяжелое, выражение лица страдальческое, на вопросы больной отвечает неохотно.

Следующая стадия воспаления развивается через 3 суток после начала заболевания. Отмечаются тяжелейшие расстройства гемодинамики, нарушение деятельности всех органов и систем организма, которое в конечной стадии может привести кполиорганной недостаточности и летальному исходу.

В этой стадии симптомы воспаления брюшной полости следующие:

• больной бледен,
• кожа его покрыта холодным липким потом,
• могут отмечаться нарушение сознания,
• психозы.
• Пульс нитевидный,
• артериальное давление резко снижено.
• При аускультации сердца отмечаются глухость сердечных тонов, различные нарушения сердечного ритма.
• Кишечные шумы при аускультации не выслушиваются.
• Стул отсутствует, но может отмечаться рвота кишечным содержимым.
• Мочеиспускание редкое, количество отделяемой мочи уменьшается.

Лечение воспаления брюшной полости традиционными методами?

Человека, у которого возникают подозрения на воспаление брюшной полости, необходимо в короткий срок госпитализировать в соответствующее учреждение. Перемещение больных, которые находятся в состоянии воспаления разной степени тяжести, производится быстро и щадящее. Заранее необходимо знать о возможности лечебных процедур, которые предусматривает начальное лечение воспаления брюшной полости.

Мероприятия, которые необходимо назначить врачу, при болях в животе зависят в основном от основной болезни. Поэтому зачастую воспаление брюшной полости при разных степенях тяжести диагностируется при помощи специальных исследований. Это необходимо для постановки окончательного диагноза и принятия решения о назначении экстренной операции или же просто для составления тактики лечения. Следует отметить, что врачи запрещают при диагнозе воспаление брюшной полости разной степени тяжести прием пищи, жидкости, а так же применение анальгезирующих и снотворных средств.

Лечение воспаления брюшной полости средней тяжести

При такой стадии обычно назначают комплексное лечение воспаления брюшной полости. Однако зачастую необходима скорая медицинская помощь и хирургическое вмешательство. Его проводят сразу же. Оперативное лечение воспаления брюшной полости зачастую длится около трех часов. За это время проводят коррекцию появившихся гемодинамических, электролитных и некоторых других нарушений.

Как лечить воспаление брюшины большой степени тяжести?

При нахождении человека в очень тяжелом состоянии и появлении внутреннего кровотечения операцию начинают делать при поступлении на стационар. Так же одновременно с этим выполняют реанимационные мероприятия. При очень усложненном характере воспаления и большом объеме лечебных действий зачастую все координируется консилиумом врачей.

Прогноз лечения зачастую зависит от степени воспаления, а так же срока его протекания. Воспаление брюшной полости зачастую определяется с момента развития болезни и до появления больного в стационаре, помимо этого могут быть и сопутствующие болезни.

Неблагоприятные прогнозы при диагнозе воспаление брюшной полости зачастую получают при перитоните, который очень долго не лечили. Так же очень часто в пожилом возрасте на фоне воспаления постепенно появляется непроходимая кишка с запущенным некрозом, а так же тромбоз сосудов живота. Следует отметить то, что при воспалении от быстроты поставленного диагноза и проведения всех необходимых процедур зависит дальнейшее самочувствие больного.

Причины воспалительного процесса брюшины

Микробы-возбудители воспаления разнообразны. К ним относятся:

• стафилококки,
• стрептококки,
• кишечная палочка,
• синегнойная палочка,
• протей,
• но преобладает смешанная микрофлора.

Помимо неспецифических, различают и специфические воспаления, например перитонит при туберкулезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроорганизма – нарушение неспецифической резистентности.

Механизм проникновения микробов в организм бывает различным. У женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб и влагалище. Это объясняет воспаление брюшины из-за проникновения инфекции.

Кроме того, инфекция при диагнозе воспаление брюшной полости проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшины – аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите и эмпиеме желчного пузыря, воспалительных заболеваниях кишечника, абсцессах печени. Обычно в этом случае гнойное воспаление брюшной полости приводит вначале к повышению проницаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого.

При прогрессировании процесса воспаления и отсутствии адекватной терапии повышается вероятность перфорации органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшину.

Другая причина, из-за которой возникает воспаление брюшной полости, это проникновение инфицированного содержимого при перфорации внутренних органов, наиболее частой причиной является прободение язвы желудка, разрыв инфицированного аппендикса или желчного пузыря, неспецифический язвенный колит, разрыв нагноившихся кист, например печени и поджелудочной железы. Это крайне опасно, поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процесс воспаления.

Инфекционный агент при диагнозе воспаление брюшной полости может проникать в полость брюшины непосредственно при проникающих ранениях в живот, после хирургических операций при несоблюдении правил асептики и антисептики или неправильно наложенных швов. У женщин воспаление брюшной полости может быть связано с гинекологической патологией: осложнением немедикаментозного аборта или внематочной (например, трубной) беременности, гнойно-воспалительными заболеваниями женских половых органов (такими как сальпингоофорит, аднексит, эндометрит).

Воспаление брюшной полости может возникать при некоторых терапевтических заболеваниях: системной красной волчанке, ревматической болезни, некоторых васкулитах. Нередко воспаление брюшины встречается при опухолевом поражении брюшины – карциноматозе.

В зависимости от этиологии процесса экссудат в полости брюшины может иметь характер серозного, серозно-геморрагического, геморрагического, гнойного, гнилостного характеров.

Как развивается воспаление брюшной полости - патогенез заболевания

Брюшина представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри принадлежит к брюшной стенке. Между листками содержится минимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. Серозная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости, обладая способностью как к поглощению жидкости и веществ из брюшины, так и к выделению жидкости, содержащей экссудат и нити фибрина.

Это обеспечивает защитную функцию брюшюны: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название воспаление брюшной полости, например поддиафрагмального абсцесса, аппендикулярного и др. Характер экссудата, как и при других воспалительных процессах, может быть различным. Это

• серозное,
• гнойное,
• серозно-гнойное,
• иногда геморрагическое
• и гнилостное содержимое.

Ограничение воспаления на определенном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фибрина.

В брюшной полости находится более 10 важных органов, которые принимают участие в пищеварительных процессах. Причиной боли в животе может стать заболевание любого из органов. Не всегда болевые ощущения могут означать наличие патологии. Но есть ситуации, когда необходимо немедленное обращение к врачу:

• Внезапное возникновение резкой боли
• Боль в животе передается в грудину, шею, плечи.
• Появление стула или рвоты с кровью.
• Ощущение напряженности мышц живота.

Физические признаки болевых ощущений:

• Острые;
• Тупые;
• Ноющие;
• Распирающие;
• В виде схваток;
• Сжимающие;
• Периодические или непрерывные.

Для того, чтобы поставить диагноз, необходимо определить причины появления болей и их локализацию.

Основными причинами возникновения болевых ощущений в области солнечного сплетения или подреберья можно определить как возможное заболевание печени, желудка, почек, желчного пузыря.

• Боли в разных частях брюшной полости – это сигнал о проблемах во внутренних органах:
• Болезненные проявления под грудью могут быть результатом заболевания щитовидной железы либо нехватки железа в тканях и клетках.
• При возникновении болей в правом подреберье либо в нижней части живота есть повод говорить о патологии желудка или кишечника.
• При болях в верхней половине брюшной полости стоит обеспокоиться тем, что существует опасность возникновения язвы двенадцатиперстной кишки, патологии органов пищеварения, желудка.
• Боль в правом подреберье подает сигнал о заболевании желчного пузыря или печени.

Параллельно с болью человек может испытывать чувство тошноты, может начаться рвота, головокружение, диарея, повыситься температура тела.

Аппендицит и холецистит считаются наиболее часто встречающимися заболеваниями, органов брюшной полости и начинаются с неприятных ощущений в правом подреберье. Этот симптом должен стать сигналом для вызова неотложной помощи, так как известны последствия приступа острого холецистита - потеря сознания и ориентации, рвота. Для воспалительного процесса в желчном пузыре характерно перемещение болей в область сердца, спины и плеч.

Аппендицит - это результат воспаления слепой кишки. Боль возникает в районе расположения желудка, затем перемещается к пупку. Окончательный диагноз может поставить только хирург в стационарных условиях, но подобные ощущения должны обеспокоить.

Перитонит – воспалительный процесс, протекающий в брюшной полости. Он опасен обезвоживанием организма. Симптомы: перепады температуры, учащение сердцебиения, нарушение стула.

Лечение и профилактика болей в брюшной полости возможно путем применения гастро-, гепато-, энтеропротекторов

Действие гастропротекторов и энтерепротекторов направлено на сохранение структуры и основных функций слизистой жкт. Выделяют гастропротекторы с механической и физиологической защитой слизистой оболочки. Механическая защита заключается в образовании гастропротекторами защитной пленки, покрывающей слизистую оболочку желудка. Физиологическая защита направлена на самостоятельное продуцирование организмом, при помощи гастропротекторов, защитной слизи, повышающей резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (в случае с энтеропротекторами) к действию агрессивных факторов любого внешнего раздражителя.

Вильям Сайлен (William Silen)

Определение причины острой боли в брюшной полости является одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать врачу. Поскольку лечение часто следует начинать немедленно, неторопливый подход, пригодный в некото­рых других ситуациях, здесь недопустим. Немногие другие клинические случаи требуют большего мастерства и рассудительности, поскольку наиболее катастро­фические последствия могут прогнозироваться на основании едва заметных симп­томов и признаков. Ни в какой другой области медицины тщательно собранный, детальный анамнез и объективное исследование не имеют большего значения. Этиологическая классификация, приведенная в табл. 5.1, хотя и не полна, может оказать помощь в диагностике в случае болей в брюшной полости.

Диагноз «острый или хирургический живот», который так часто слышится в палате неотложной помощи, неприемлем из-за его часто вводящего в заблуж­дение дополнительного смысла. Наибольшее число «острых животов» может не требовать хирургического вмешательства, а самые умеренные боли в брюшной полости могут служить показанием к безотлагательному вмешательству. Любой больной с недавно возникшей болью в брюшной полости для постановки точного диагноза нуждается в раннем и тщательном обследовании.

Некоторые механизмы боли, возникающей в брюшной полости. Воспаление париетальной брюшины. Боль при воспалении париетальной брюшины устойчива и имеет характер продолжительной тупой, по не интенсив­ной боли и локализована непосредственно над воспаленной областью; ее точное определение становится возможным благодаря тому, что она передается частично перекрывающимися соматическими нервами, которые иннервируют париетальную брюшину. Интенсивность боли зависит от типа и количества постороннего веще­ства, воздействию которого в данный период времени подвергаются поверхности брюшины. Например, внезапное попадание в полость брюшины небольшого ко­личества стерильного кислого желудочного сока вызывает значительно более сильную боль, чем такое же количество чрезвычайно сильно инфицированного, но нейтрального фекального материала. Содержащий активные ферменты сок поджелудочной железы вызывает более интенсивную боль и воспаление, чем то же количество стерильной желчи, содержащей неактивные ферменты. Кровь и моча часто оказывают настолько слабое действие, что их влияние не обнаружи­вается, за исключением случаев, когда воздействие их на брюшину внезапно и массивно. В случае бактериального обсеменения, как это происходит при воспа­лении органов таза, боль на ранней стадии заболевания часто бывает слабо выражена вплоть до того момента, пока размножение бактерий не вызовет об­разование раздражающих веществ.

Скорость, с которой раздражающие вещества достигают брюшины, на­столько важна, что случаи прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут иметь совершенно различную клиническую картину в зависимости от быстроты, с которой желудочный сок попадает в полость брюшины.

Боль при воспалении брюшины неизменно усиливается под влиянием давле­ния или растяжения брюшины, вне зависимости от того, возникают ли они в результате пальпации или движений при кашле или чиханье, Следовательно, боль­шой с перитонитом спокойно лежит в постели, стараясь избегать движений, в от­личие от больного с коликой, который может непрерывно корчиться от боли.

Другой характерной чертой раздражения брюшины является тонический непроизвольный спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте тела. Интенсивности тонического спазма мышц, сопровождающего воспаление брюшины, зависит от локализации воспалительного процесса, скорости его раз­вития и заинтересованности нервной системы. Спазм мышц над ретроцекально расположенным червеобразным отростком или над прободной язвой в сальниковой сумке может быть минимальным или же вообще отсутствовать из-за защит­ного влияния расположенных выше внутренних органов. Поскольку боль при вос­палении брюшины можно отнести к медленно развивающимся процессам, большее внимание часто уделяется мышечному спазму Такие катастрофические ситуации в брюшной полости, как прободная язва, могут сопровождаться мини­мальными или даже необнаруженными болью или спазмом мышц. Это возможно у ослабленных пожилых больных, с притупленным лекарственными препаратами серьезным заболеванием или же у больных с психосоматическими нарушениями.

Таблица 5.1. Некоторые основные причины боли в брюшной полости

I. Боль, возникающая в брюшной полости

А. Воспаление париетальной брюшины:

1. Бактериальное заражение, например прободение червеобразного отрост­ка, воспаление органов таза

2. Химическое раздражение, например прободная язва (желудка или двенадцатиперстной кишки), панкреатит, лекарственные препараты

Б. Механическая закупорка полости внутренних органов:

1. Закупорка тонкой или толстой кишки

2. Закупорка желчевыносящих протоков

3. Закупорка мочеточника

В. Сосудистые нарушения:

1. Эмболия или тромбоз

2. Разрыв сосуда

3. Непроходимость в результате сдавливания или перекручивания органа

4. Серповидно-клеточная анемия

Г. Стенка брюшной полости:

1. Деформация или вытяжение брыжейки

2. Травма или инфекционное заболевание мышц брюшной стенки

Д. Растяжение поверхности внутренних органов, например капсул печени или почек

II. Боль, возникающая за пределами брюшной полости

А. В грудной клетке, например при пневмонии, или отраженная боль при закупорке коронарной артерии

Б. В позвоночнике, например при радикулите или артрите

В. В половых органах, например при перекручивании яичка

III. Метаболические причины

А. Экзогенные:

I. Укус паука «черная вдова»

2 Отравление свинцом и другими веществами

Б. Эндогенные:

2. Диабетический кетоацидоз

3. Порфирия

4. Аллергические факторы (недостаточность ингибитора СЧ-эстеразы)

IV. Нейрогенные причины

А. Органические:

1. Сухотка спинного мозга

2. Опоясывающий лишай

3. Каузалгия и другие причины

Б. Функциональные

Непроходимость полых внутренних органов. Боль при непроходимости полых органов брюшной полости классически описывается как прерывистая или колики. Тем не менее отсутствие истинных колик не должно вводить врача в заблуждение, поскольку растяжение полых внутренних органов может вызывать устойчивую боль с очень редкими обострениями. Хотя она не так четко локализована, как боль при воспалении париетальной брюшины, в определении ее местоположения могут оказать помощь несколько соображений общего характера.

Боль типа колик при непроходимости тонкого кишечника обычно ощущается около пупка или над пупком и плохо локализована. Поскольку кишка постепенно расширяется и теряет мышечный тонус, характер боли (колики) может становить­ся менее явным. При поединении странгуляционной непроходимости и заку­порки боль может распространяться в нижнюю поясничную область, если при этом происходит растяжение корня брыжейки. Боль типа колики при непроходи­мости толстого кишечника менее интенсивна, чем боль при непроходимости тон­кого кишечника, и часто локализована в подпупочной области. Распространение боли в поясничную область при непроходимости толстой кишки - обычное яв­ление.

Внезапное расширение желчевыносящих протоков приводит к возникновению стойкой боли, а не к колике; следовательно, термин желчная колика не совсем точен. Острое расширение желчного пузыря обычно вызывает боль в правом верх­нем квадранте живота с распространением в правую заднюю область грудной клетки или в верхний угол правой лопатки, а расширение общего желчного про­тока часто связано с болью в эпигастральной области, отражающейся в верхнюю часть поясничной области. Возможны, однако, значительные отклонения, так что дифференцировать эти боли бывает крайне сложно. Часто отсутствует типичная подлопаточная боль или иррадиация ее в поясницу. Постепенное расширение желчных протоков, как это происходит при ране головки поджелудочной железы, может не вызывать боли или же только вызывать очень умеренное продолжи­тельное тупое болезненное ощущение в эпигастрии или в правом верхнем квад­ранте живота. Боль при расширении протоков поджелудочной железы сходна с болью, описанной при расширении общего желчного притока, кроме того, она очень часто усиливается в лежачем положении и ослабляется в положении стоя.

Непроходимость мочевого пузыря приводит к возникновению тупой, обычно слабо выраженной боли в надлобковой области. Состояние возбуждения при отсутствии жалоб на боль может оказаться единственным признаком вздутого мочевого пузыря у больного со сниженной чувствительностью, развившейся вследствие приема успокаивающих лекарственных препаратов. Напротив, острая непроходимость части мочеточника, расположенной внутри мочевого пузыря, ха­рактеризуется болью средней интенсивности над лобком и и боковых отделах живота, которая иррадиирует в половой член, мошонку или внутренние поверх­ности бедер. Непроходимость уретропельвикального соединения (место перехода почечной лоханки в мочеточник) воспринимается как боль в костовертебральном углу, а непроходимость оставшейся части мочеточника -- как боль в боковых отделах с: переходом на соответствующую половину живота.

Сосудистые нарушения. Достаточно широко распространено пред­ставление, вопреки богатому практическому опыту, что боль, связанная с нару­шениями сосудов внутри брюшной полости, возникает внезапно и чревата ката­строфическими последствиями. Боль при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии или боль при угрожающем разрыве аневризмы брюшной аорты, конечно, может быть тяжелой и диффузной. Однако часто больной с закупоркой верхней брыжеечной артерии испытывает лишь умеренную продолжительную диффузную боль в течение двух или трёх дней перец сосудистым коллапсом или появлением признаков воспаления брюшины. На ранней стадии незначительное недомогание связано, по-видимому, с повышенной петальтикой, а не с воспалением брюшины. Действительно, отсутствие болезненности при надавливании и ригидности на фоне постоянной диффузной боли у пациента, имеющего, веро­ятно, сосудистое заболевание, достаточно типична для закупорки верхней бры­жеечной артерии, боль в брюшной полости с распространеннее на область крест­ца, в боковые отделы живота или в половые органы может указывать на воз­можность разрыва аневризмы брюшной аорты. Эта боль может сохраняться в течение нескольких дней до момента разрыва и развития коллапса.

Стенка брюшной полости. Боль, возникающая в стнке брюшной полости, обычно постоянна и продолжительна, тупа, но не интенсивна. Дви­жения и надавливание увеличивают чувство дискомфорта и спазм мышц. В слу­чае гематомы влагалища прямой мышцы живота, что в настоящее время весьма часто встречается в связи с лечением противосвёртывающими препаратами, в основном дискомфорт может ощущаться в нижних квадрантах живота. Одно­временное вовлечение в болезненный процесс других мышц обычно используется при дифференциации миозита стенки брюшной полости от процесса внутри брюш­ной полости, который может вызывать боль в той же самой области.

Отраженная боль в брюшной полости. Боль, отраженная в брюшную полость от органов грудной клетки, позвоночника или половых органов, может создать определенные трудности при дифференциальной диагностике, поскольку такие заболевания верхней части брюшной полости, как острый холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки или поддиафрагмальные абсцессы, часто ассоциируются с осложнениями внутри грудной клетки. Очень важное, хотя часто забываемое, правило гласит, что у любого больного с болью в животе, особенно если боль локализована в верхней его части, необходимо рассматривать возможность заболевания внутренних органов грудной клетки. Системный рас­спрос и исследование, направленные на обнаружение наличия или отсутствия инфаркта миокарда или легкого, пневмонии, перикардита или заболевания пи­щевода (т. е. патология органов грудной клетки, которая очень часто маскируется как картина острого живота), часто обеспечивают достаточные диагностические критерии для установления правильного диагноза. Плеврит диафрагмы, возни­кающий в результате пневмонии или инфаркта легкого, может вызывать боль в правом верхнем квадранте живота и в подключичной области; иррадиацию последней нужно отличать от отраженной подлопаточной боли, вызванной острым расширением внепеченочных отделов желчевыводящей системы. Окончательное заключение относительно происхождения боли в брюшной полости может потре­бовать обдуманного и спланированного наблюдения в течение нескольких часов. Повторные расспрос и исследование обеспечат правильный диагноз.

Отраженная от органов грудной клетки боль часто сопровождается ригид­ностью мышц при болезненных движениях в затронутой болезнью половине грудной клетки с задержкой дыхания и с более заметным уменьшением подвиж­ности диафрагмы при дыхании, чем это наблюдается при заболевании органов брюшной полости. Кроме того, явный спазм мышц живота, вызванный отражен­ной болью, будет уменьшаться во время вдоха, когда он сохраняется на всем протяжении обоих фаз дыхания, если источником боли являются органы брюшной полости. Пальпация живота над областью отраженной боли также обычно не усиливает боль и во многих случаях даже ослабляет ее. Частое одновременное существование заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости может вводить врача в заблуждение, так что дифференцирование боли может стать затруднительным и даже невозможным. Например, у больных с установленным заболеванием желчного протока отмечается боль в эпигастральной области во время инфаркта миокарда, или же у больного, который ранее страдал стенокар­дией, колика, обусловленная патологией желчного пузыря, может отражаться в область сердца или в левое плечо. Объяснение иррадиации боли в ранее по­раженные области тела можно найти в гл. 3.

Отраженная от позвоночника боль, которая обычно сопровождает сдавливание или раздражение нервных корешков, в типичных случаях усиливается движениями при кашле, чиханье или напряжении и связана с гиперестезией об­ласти, расположенной над затронутыми заболеванием дерматомами. Боль, отра­женная в живот от семенников или семенных пузырьков, обычно усиливается при слабом надавливании на любой из этих органов. Недомогание в брюшной полости имеет характер ноющей, тупой, продолжительной и плохо локализован­ной боли.

Метаболические кризы в брюшной полости. Боль метаболического проис­хождения может симулировать боль при почти любом другом типе заболевания органов брюшной полости. При этом могут срабатывать несколько механизмов. В определенных случаях, таких как гиперлилидемия, метаболическое нарушение само по себе может сопровождаться патологическим процессом внутри брюшной полости, например панкреатитом, и, если он не распознан, приводить к ненужной лапаротомии. Дефицит C i-эстеразы в сочетании с ангионевротическим отеком также часто сопровождается птупами сильной боли в брюшной полости. Всякий раз, когда причина боли в животе не ясна. необходимо рассматривать вероятность ее метаболического происхождения. Боль в.брюшной полости явля­ется также отличительным признаком бруцеллеза (см- гл. 271).

Дифференциальный диагноз бывает часто затруднен. Боль при порфирии или колики при отравлении свинцом обычно трудно отличить от боли при непроходи­мости кишечника, поскольку в обоих случаях отмечается усиление петальтики. Боль при уремии или диабете неспецифична; локализация и интенсивность боли, а также болезненность при дотрагивании часто изменяются. Диабетический аци­доз может усиливаться при остром аппендиците или непроходимости кишечника, так что если боль в животе не исчезает в результате устранения метаболических расстройств, то следует подозревать повреждение органов. Укусы паука «черная вдова» вызывают интенсивную боль и ригидность мышц живота и спины, т. е. области, редко страдающей при заболеваниях органов брюшной полости.

Нейрогенные причины. При заболеваниях, повреждающих чувствительные нервы, может наблюдаться каузалгическая боль. Она имеет характер жжения и обычно ограничена пределами данного периферического нерва. Обычные раз­дражители, такие как прикосновение или изменение температуры окружающей среды, могут вызывать боль этого типа, что также наблюдается у больных в состоянии покоя. Полезным может оказаться обнаружение того факта, что в настоящее время болезненные участки кожи находятся на неодинаковом рас­стоянии друг от друга, что служит единственным признаком застарелого пора­жения нерва, лежащего в основе каузалгической боли. Хотя боль может уси­ливаться даже при легком прикосновении, ригидность брюшных мышц при этом отсутствует и дыхание не нарушается. Вздутие живота встречается редко, боль никак не связана с приемом пищи.

Боль, возникающая в результате поражения спинномозговых нервов или их корешков, начинается и исчезает внезапно и по своему характеру относится к боли режущего типа (гл. 9). Она может быть вызвана опоясывающим ли­шаем, обострением артрита, опухолями, грыжей пульпозного ядра, диабетом или сифилисом. Кроме того, эта боль не связана с приемом пищи, вздутием живота или изменением дыхания. Выраженный мышечный спазм, как это имеет место при желудочном кризе при сухотке спинного мозга, встречается часто, либо уменьшаясь, либо не увеличиваясь при прощупывании живота. Боль становится сильнее при изменении положения позвоночника и обычно ограничивается не­сколькими сегментами. Очень часто встречается гиперестезия.

Психогенная боль не соответствует ни одной из указанных выше особен­ностей заболевания. Ее механизм трудно определить. Наиболее часто она встре­чается у истерических девушек или молодых женщин, которые жалуются на боль в животе: в связи с этим им ошибочно могут удалить червеобразный от­росток или другие органы. Овуляция или некоторые другие физиологические события, которые вызывают кратковременное умеренное недомогание в брюшной полости, могут иногда восприниматься как катастрофа в брюшной полости.

Психогенная боль чрезвычайно варьирует по типу и локализации, но обычно не связана с приемом пищи. Ночью внимание к ней больного значительно уси­ливается. Редко наблюдаются тошнота и рвота, хотя изредка больной указывает на эти симптомы. Спазм мускулатуры брюшной стенки возникает редко и сохра­няется недолго, особенно если отвлечь внимание больного. Постоянная локали­зация болезненности при надавливании встречается редко, и если она обнаружи­вается, то мышечный спазм в этой области не наблюдается. Ограничение глу­бины дыхания является наиболее общим отклонением от нормы; оно проявляет­ся ощущением нехватки воздуха или припадком удушья и представляет одну из составляющих чувства страха (гл. 11). Оно происходит при отсутствии ри­гидности грудных мышц или изменений частоты дыхания.

Подход к больному с болью в брюшной полости. Лишь небольшое число состояний требуют такого срочного оперативного вмешательства на брюшной полости, которое вынуждает врача отказаться от обычного подхода вне зависи­мости от того, как чувствует себя больной. Больные с массивным кровотечением должны быть немедленно доставлены в операционную, в таких случаях оценка клинической ситуации должна занимать лишь несколько минут. В этих условиях должны быть устранены все препятствия, налажено внутривенное восполнение жидкости и начата операция. Больные с этим типом патологии могут умереть в радиологическом отделении или в палате неотложной помощи, в ожидании результатов таких излишних в данной ситуации исследований, как электрокар­диограмма или рентгенограмма брюшной полости. Не существует противопоказаний к операции при массивном кровотечении Такая ситуации, хотя и чрезвы­чайно опасна, к счастью, встречается относительно редко.

Ничто не может заменить подробный, кропотливо собранный анамнез, ко­торый гораздо ценнее, чем любое лабораторное или рентгенологическое исследо­вание. Этот подход утомителен и трудоемок, что делает его не особенно популяр­ным, хотя в большинстве случаев достаточно точный диагноз можно поставить на основании одной лишь.истории болезни. В случае острой боли в животе диа­гноз обычно легко установить, а в случае хронической боли успех достигается не так часто. Поскольку синдром раздражения толстой кишки является одной из наиболее частых причин боли в брюшной полости, всегда нужно иметь в виду возможность этого состояния (гл. 239). Хронологическая последовательность событий, выясненная при сборе анамнеза, часто более важна, чем локализация боли. Если провидящий обследование врач обладает достаточно широким круго­зором и нетороплив, задает целевые вопросы и внимательно слушает ответы, вопрос о диагнозе может быть решен уже в ходе беседы. Необходимо обратить птальное внимание на внебрюшные области, которые могут оказаться ответ­ственными за боль в животе. Если за помощью обратилась женщина, необходимо выяснить состояние менструальной функции. Следует воздержаться от назначения наркотических и ненаркотических болеутоляющих лекарственных средств вплоть до того, когда будет сформулирован точный диагноз или точный план лечения, поскольку эти препараты часто затрудняют получение и интерпретацию данных истории болезни и объективного обследования.

При обследовании больного беглый критический осмотр, например выраже­ние лица, положение тела в постели и дыхательная активность, может обнару­жить ценные дли диагностики показатели. Количество информации, которую уда­ется собрать, прямо пропорционально деликатности и добросовестности проводя­щего обследование врача. Если больной с воспалением брюшины был уже обсле­дован бесцеремонно, точное установление диатеза проводящим последующее обследование специалистом становится невозможным. Например, выявление у больного с подозрением на перитонит болезненности при внезапном ослаблении давления, отнимая неожиданно глубоко пальпирующую кисть руки, безжалостно и излишне. Ту же самую информацию можно получить мягкой перкуссией жи­вота (болезненность при внезапном ослаблении давления в миниатюре); т. е. способом, который может оказаться значительно более точным и помогающим определить локализацию боли. Попросив больного покашлять, можно выявить истинную болезненность при внезапном ослаблении давления. Кроме тога, грубое определение болезненноеп; при внезапном ослаблении давления испугает и вы­зовет спазм мышц у нервного или беспокойного больною, у которого на самом деле отсутствует истинная болезненность при внезапном ослаблении давления. Увеличение желчного пузыря можно не заметить, если пальпация проводится настолько безжалостно, что произвольный мышечный спазм накладывается на непроизвольную мышечную ригидность.

Как и при сборе анамнеза, время, затраченное на обследование, не пропадет даром. Важно напомнить, что объективные признаки нарушения в брюшной по­лости могут быть минимальными, но тем не менее, если они ассоциируются с соответствующими субъективными признаками и внимательно оцениваются, могут оказать исключительную помощь в диагностике. Объективные признаки могут быть выражены минимально или полностью отсутствовать в случае пельвиоперитонита, так что внимательное исследование органов малого таза и прямой кишки совершенно обязательно у каждого больного с болью в животе. Наличие болез­ненности при дотрагивании во время исследования органов малого таза или прямой кишки при отсутствии других объективных признаков нарушения в брюш­ной полости не должно привести к исключению таких важных показаний к опе­рации, как прободной аппендицит, дивертикулит, перекрут кисты яичника и др.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие петальтических шумов, их характер и частоту. Аускультация живота является, вероятно, одним из наиболее плодотворных методов объективного исследования у пациента с болью в животе. Такие тяжелые случаи, как странгуляционная непроходимость тонкого кишечника или прободной аппендицит, могут протекать при неизменен­ной петальтике. Напротив, когда проксимальная часть кишки выше места закупорки заметно расширяется и становится отечной, петальтический шум может утратить характер урчания и сделаться слабым или же вообще исчезнуть, даже в отсутствие перитонита. Это типично для тяжелого вызванного химиче­скими веществами перитонита с внезапным началом, который сопровождается действительно «бессимптомным животом». Важно оценить состояние гидратации у больного. Определение гематокритного числа и анализ мочи позволяют точно определить тяжесть дегидратации и провести соответствующую заместительную терапию.

Лабораторные исследования могут представлять существенную диагностиче­скую ценность при оценке пациента с болью в животе, но все же, за очень не­многими исключениями, по их результатам ставят диагноз. На основании только лейкоцитов никогда нельзя решить вопрос о необходимости операции. Число лейкоцитов, превышающее 20 000 в 1 мл 3 , может наблюдаться при прободении внутренних органов, однако значительный лейкоцитоз возможен также при пан­креатите, остром холецистите, воспалении органов таза и инфаркте кишечника. Нормальное число лейкоцитов довольно часто встречается при прободении внут­ренних органов брюшной полости. Диагноз анемии может оказаться более цен­ным, чем определение числа лейкоцитов, особенно когда он подкрепляется дан­ными история болезни.

Анализ мочи также имеет большое значение для определения состояния гидратации или для исключения тяжелой патологии почек, диабета или инфек­ционного заболевания мочевыделительной системы. Может оказаться также по­лезным определение уровней азота мочевины, глюкозы и билирубина в сыворотке крови. Значение определения амилазы в сыворотке крови переоценивается, по­скольку в тщательно контролируемых группах больных с подтвержденным пан­креатитом, когда определение амилазы было выполнено в пределах первых 72 ч, ее активность составляла менее 200 ед. Самоджи в одной трети случаев, была между 200 и 500 ед. в другой трети случаев и больше 500 ед. еще в трети слу­чаев. Поскольку многие заболевания, отличные от панкреатита, например про­бодная язва, странгуляционная непроходимость кишечника и острый холецистит, могут быть связаны со значительным повышением активности амилазы в сыво­ротке крови, необходима большая осторожность при отказе от оперативного ле­чения больного исключительно на основании увеличения активности амилазы. Определение активности липазы в сыворотке крови может иметь до некоторой степени большую диагностическую ценность, чем определение активности ами­лазы.

Промывание полости брюшины представляет безопасный и эффективный диагностический прием у больных с острой болью в животе. Оно имеет особое значение в случае наличия раны с неровными краями, когда определение со­стояния брюшной полости може1 быть затруднено из-за других многочисленных повреждений позвоночника, таза или ребер и у которых скопление крови в брюшной полости вызывает только очень слабое раздражение брюшины. Желчный пузырь является единственным органом, который может сохранять способность пропускать жидкость после травматического прободения, так что манипуляций в области этого органа следует тщательно избегать. Измерение рН аспирированной жидкости для того, чтобы установить место прободения, вводит в заблуж­дение, поскольку даже очень кислый желудочный сок быстро забуферивается экссудатом полости брюшины.

Важнейшее значение имеют рентгенограммы брюшной полости в горизон­тальном положении и в положении больного стоя или лежа на боку. Они обычно не являются обязательными для больных с острым аппендицитом или ущемлен­ной наружной грыжей. Однако в случаях непроходимости кишечника, прободной язвы и при других разнообразных состояниях рентгенограммы могут иметь диа­гностическое значение. Для определения свободного воздуха в брюшной полости больной должен находиться в лежачем или прямостоячем положении по крайней мере в течение 10 мин перед тем, как будет выполнена соответствующая рентге­нограмма, чтобы не пропустить ограниченный пневмоперитонеум. В редких слу­чаях рентгенографическое исследование верхней части желудочно-кишечного тракта с использованием бария или водорастворимого рентгеноконтрастного вещества обнаруживает частичную непроходимость кишечника, которая может ускользать от внимания врача при исследовании другими способами. Если есть какое-либо сомнение относительно непроходимости толстого кишечника, следует избегать перорального введения сульфата бария. С другой стороны, бариевая клизма имеет неоценимое значение при непроходимости толстой кишки и долж­на использоваться чаще, когда нет угрозы прободения. Недавно доказано, что ультразвуковое исследование полезно для оценки увеличения желчного пузыря или поджелудочной железы, наличия желчных камней, локализованного скопле­ния жидкости или гноя. Радиоизотопное сканирование может помочь в дифферен­циальной диагностике острого холецистита от острого панкреатита.

Иногда не имеет возможности поставить окончательный диагноз во время первичного обследования, используя все доступные дополнительные методы, даже специалист высокой квалификации. Тем не менее, несмотря на отсутствие четкого анатомического диагноза, опытный и вдумчивый терапевт или хирург могут прий­ти к необходимости оперативного вмешательства только на основании клиниче­ских наблюдений. Если такое решение принять трудно, осторожное выжидание, повторный расспрос больного и обследование часто могут пролить свет на истин­ную природу заболевания и выбрать правильную тактику лечения.