Миома матки национальные рекомендации. Скачать бесплатно Адамян Л.В. Показания для консультации специалистов

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации(протокол лечения) "Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация", разработанные в соответствии состатьей 76Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов и при организации акушерско-гинекологической помощи.

Однако отсутствие знаний о влиянии индекса массы тела на эффективность этих агентов, редкие данные о последующих репродуктивных результатах и ​​отсутствие долгосрочных данных о наблюдении в настоящее время ограничивают использование этих агентов женщинам без бесплодия. Поскольку воздействие эстрогена и прогестерона способствует росту лейомиомы матки, было изучено лечение хорошо изученным антипрогестином, мифепристоном. Эффект этого агента на развитие фолликулов, овуляцию, развитие и функцию эндометрия зависит от дозы и времени воздействия; агент в настоящее время одобрен для медикаментозного аборта.

Заместитель министра

Н.А.ХОРОВА

Утверждаю

Президент Российского общества

акушеров-гинекологов,

академик РАН

В.Н.СЕРОВ

Согласовано

Главный внештатный

специалист Минздрава России

по акушерству и гинекологии,

академик РАН

Л.В.АДАМЯН

Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация клинические рекомендации (протокол лечения)

АННОТАЦИЯ

Перечень основных лекарственных средств

Кратковременное введение низких доз 2-5 мг в день для нормальных женщин на велосипеде приводит к ановуляции и угнетению менструации в более чем 90% менструальных циклов. Поскольку эндометриоз и фибромы связаны с зависимостью яичников от стероидов, мифепристон может оказывать ингибирующее действие на рост миомы. Более того, если будет установлена ​​безопасность долгосрочного мифепристона с низкой дозой, женщины с перименопаузой с крупными симптоматическими миомами могут принимать этот препарат до менопаузы, когда миома обычно регрессирует.

Миома матки - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки - одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры - значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

Сфокусированная ультразвуковая хирургия с магнитным резонансом

Следовательно, это приведет к значительной экономии затрат и заболеваемости ввиду большого числа гистерэктомий, сделанных для лейомиомата у женщин с перименопаузой. Кроме того, молодые женщины с большими лейомиомами, которые хотят сохранить свою фертильность, также могут воспользоваться хроническим мифепристоном с низкой дозой, до тех пор, пока они не захотят забеременеть. Повышение температуры ткани, получающей высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, и результирующая денатурация белка и необратимое повреждение клеток составляют основу этого метода лечения.

В этих рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также о новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении миомы матки.

1. Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому матки диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток она становится симптомной.

Метод использует множественные воздействия высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой энергии на мишень мишени, чтобы поднять температуру ткани до уровней, достаточно высоких, чтобы разрушить ее. Сообщалось об уменьшении до 98% объема и симптомов миомы с этим неинвазивным лечением симптоматических миомы. Те, у кого низкая интенсивность сигнала на изображениях предварительной обработки, с большей степенью вероятности сокращаются, чем у людей с высокой интенсивностью сигнала.

Показания для консультации специалистов

Чем больше объем неперфузированного сразу после лечения, тем больше уменьшение объема и облегчение симптомов. Таким образом, фибромы 1-го и 2-го типа подходят для этой обработки, в то время как миомы типа 3 - нет. Симптоматическое улучшение длится более 2 лет, и 16-20% женщин могут нуждаться в дополнительной терапии. Частицы поливинилового спирта размером 500 мкм пропускают через фантоскопически управляемый трансартериальный катетер, вставленный в общую бедренную артерию, чтобы выборочно закупорить артерии, снабжающие миому.

Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии во многих странах, например в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомии, а это примерно 200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% случаев при заболеваниях матки.

Эта короткая интервенционная рентгенологическая процедура требует кратковременного пребывания в больнице и рекомендуется для крупных симптоматических миомов у женщин, которые не желают или являются бедными кандидатами на крупные операции. После процедуры сообщалось о стойкой ишемической боли, постэмболизационной лихорадке, сильном постэмболизационном синдроме, пиометре, сепсисе, гистерэктомии и даже смерти. Нарушение яичников может возникать у 1% -2% пациентов, хотя успешная беременность также отмечалась после эмболизации.

Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска

Это также значительно сократило продолжительность пребывания в больнице во время процедуры, но было связано с более незначительными осложнениями, незапланированными посещениями больниц и более высокими показателями повторной госпитализации, чем гистерэктомия.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, до последних лет сравнительно немного фундаментальных исследований было направлено на выявление причинной обусловленности и патогенеза миомы матки из-за редкости ее злокачественного преобразования. Однако, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни у значительной части женского населения. Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.

Тщательное наблюдение подходит для большинства миомов, так как большинство из них не вызывают никаких симптомов, ограничены тазом и редко злокачественны. Хирургические варианты могут быть рассмотрены в случаях аномального маточного кровотечения, которое не реагирует на консервативное управление, высокую степень подозрения на тазовое злокачественное новообразование, рост миомы после менопаузы, искажение полости эндометрия или трубную непроходимость у бесплодных женщин и лиц с рецидивирующими потерями беременности, боли или симптомы давления, мешающие качеству жизни, и анемия, вторичная по отношению к хронической кровопотери матки.

Причины развития миомы матки неизвестны, но научная литература содержит большой объем информации, имеющий отношение к эпидемиологии, генетике, гормональным аспектам и молекулярной биологии этой опухоли.

Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:

1. - предрасполагающие или факторы риска;

М.а. карпенко _____________ академик рамн

Миомэктомия была процедурой выбора для симптоматической миомы у женщин, желающих удерживать матку, и часто для одиночной луковичной миомы. Однако количество опухолей не является ограничением для этой процедуры. Тем не менее, это по-прежнему является спорным, и удаление в противном случае бессимптомного большой миомы, которые не искажают полость матки не может быть разумным предложением в этих случаях. Перед миомэктомией рекомендуется тщательная предоперационная оценка. Женщины с нарушениями менструального цикла и лица с риском развития эндометриальной патологии требуют гистологической оценки эндометрия перед миомэктомией, особенно в возрасте старше 35 лет.

2. - инициаторы;

3. - промоутеры;

4. - эффекторы.

Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)

Знание факторов предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего на лицо их сочетание (табл. 1). Воздействие многих факторов ранее приписывали их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и - прогестерона, но доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего, существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования опухоли. Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока .

Гистероскопия, если она доступна, может быть полезна во время отбора проб эндометрия при диагностике внутриматочной патологии, такой как полипы, инородные тела или забытые внутриматочные устройства. Оптимизация гематологического статуса пациента до операции имеет первостепенное значение. Сохраняемая аутологичная или донорская кровь должна быть организована для операции.

Процедура может быть выполнена путем лапароскопии или лапаротомии. В исследовании сделан вывод, что при выполнении специализированными хирургами у отдельных пациентов лапароскопическая миомэктомия является лучшим выбором, чем открытая хирургия. Однако качество ремонта матки будет влиять на риск разрыва матки во время последующего события беременности. Кровоизлияние и образование адгезии по-прежнему остаются предметом беспокойства после миомэктомии. Терапевтический выбор между миомэктомией, гистерэктомией или другими хирургическими вариантами должен основываться на возрасте и стремлении к сохранению фертильности.

Самый важный аспект этиологии миомы матки - инициатор роста опухоли - остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном характере заболевания.

Потери крови при хирургическом вмешательстве коррелируют с размером матки, массой удаленной миомы и временем работы. Различные фармакологические сосудосуживающие агенты и методы механической окклюзии сосудов были поставлены перед тем, чтобы свести к минимуму хирургическую потерю крови. Было обнаружено, что все эти меры, кроме окситоцина и энуклеации путем морцеляции, приводят к уменьшению кровотечения при миомэктомии, в то время как окситоцин и морцеляция не влияют на оперативную кровопотери.

Ишмические миомы могут быть классом отдельно от миомы в плане динамики роста. Сообщается, что они подвергаются малым перистальтическим волнам в противоположных направлениях на разных этапах менструального цикла, что приводит к тангенциальному росту. Это может затруднить понимание степени и правильных анатомических отношений во время операции. Рисунок 1 - клиническая интраоперационная фотография, сделанная во время миомэктомии передней ишемической фиброиды и тела матки нормального размера. Пациентка была 21-летней нерожавшей женщиной, которая представляла собой кусок в животе и бесплодие.

Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно повышено во время беременности и снижено после менопаузы. Таким образом, клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.

Адекватное воздействие, гемостаз, осторожное обращение с репродуктивными тканями и профилактика адгезии являются одними из общих принципов миомэктомии брюшной полости. Оперативная заболеваемость, связанная с этой процедурой, не была выше, чем у гистерэктомии. Когда во время миомэктомии было необходимо широкое рассечение миометрия, независимо от фактического открытия полости эндометрия, целесообразно провести последующую кесарево сечение.

Эта процедура показана для аномального кровотечения, истории потери беременности, бесплодия и боли, в то время как подозрение на злокачественность эндометрия, невозможность растянуть полость или круговое движение по поражению, а расширение опухоли глубоко в миометрий является главными противопоказаниями. Около 20% женщин нуждаются в дополнительной терапии в течение 10 лет после этой процедуры, главным образом из-за неполного удаления или нового роста миомы. Европейское общество гистероскопии классифицирует подслизистые миомы в зависимости от степени вторжения миометрия в четыре категории, чтобы помочь гистероскопу планировать хирургический подход.

Таблица 1

ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ МИОМЫ

Раннее менархе

Увеличивает

Marshalletal. 1988a

Отсутствие родов в анамнезе

Parazzinietal. 1996a

Возраст (поздний репродуктивный период)

На рисунке 2 показан гистероскопический вид подмышечной миомы, возникающей из ствола матки. Большие миомы, возникающие из тела матки, могут заполнить влагалище и привести к межменструальному кровотечению, нездоровому выделению или задержке мочи. Большинство из них могут быть энуклеированы на вагинус, а лишайник лигирован. Редко они могут образовывать этиологическую основу инверсии матки, особенно большие, возникающие из дна. Рисунок 3 представляет собой интраоперационную клиническую фотографию ипсилатеральной инверсии правой стороны дна, что связано с большой преследуемой миомой, достигающей до интрукта и заполнения влагалища.

Marshalletal. 1997

Ожирение

Афроамериканская раса

Прием тамоксифена

Deligdisch, 2000

Высокий паритет

Lumbiganonetal, 1996

Менопауза

Поверхностные субъединичные или покрытые плечом миомы лучше всего подходят для лапароскопического или роботизированного лапароскопического удаления. Их удаление осуществляется либо путем морцеляции, либо с использованием разреза колпотомии, либо с помощью миолиза. Лапароскопическая миомэктомия у бесплодных женщин с интрамуральными миомами дает сопоставимые результаты с лапаротомией, и на показатели беременности, как правило, влияют другие связанные факторы бесплодия. Разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии объясняется неадекватной реконструкцией миометрия во время операции.

Samadietal, 1996

Parazzinietal, 1996b

Прием КОК

Marshalletal, 1998a

Гормональная терапия

Schwartzetal, 1996

Факторы питания

Chiaffarinoetal, 1999

Все женщины, желающие пройти миомэктомию, должны быть готовы к гистерэктомии, если потребуется. Обнаружение диффузного лейомиоматоза у женщины, помещенной для миомэктомии, не является чем-то необычным. Для тех, кто желает зачатия, рекомендуется задержка в 4-6 месяцев перед попыткой беременности, после миомэктомии, чтобы обеспечить исцеление миометрия.

Гистерэктомия является наиболее распространенной крупной гинекологической хирургической процедурой, выполняемой у женщин, и 5% из них выполняются для миомы. В зависимости от размера, количества и местоположения опухолей, умения хирурга и доступность инструментов, открытая техника, лапароскопия и вагинальный маршрут являются другими портами доступа к миома-несущей матке. Гистерэктомия была хирургической процедурой выбора для миомы, когда учитывались соображения деторождения или когда была разумная вероятность злокачественности.

Чужеродные эстрогены

Saxenaetal, 1987

Географический фактор

EzemandOtubu, 1981

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

Современные методы лечения доброкачественных образований матки
Стандарты лечения доброкачественных образований матки
Протоколы лечения доброкачественных образований матки

Современные методы лечения миомы матки
Стандарты лечения миомы матки
Протоколы лечения миомы матки

Другие доброкачественные образования матки

Профиль: акушерско-гинекологический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа: удаление новообразования.
Длительность лечения: 9 дней.

Коды МКБ:
D26 Другие доброкачественные новообразования матки
D26.0 Шейки матки
D26.1 Тела матки
D26.7 Других частей матки
D26.9 Матки неуточненной части.

Определение: доброкачественные образования шейки и тела матки из слизистой оболочки и/или соединительнотканных элементов.

Классификация:
Классификация доброкачественных опухолей матки:
1. Опухоли миометрия
2. Гиперплазия эндометрия.
Классификация опухолей миометрия:
1. По локализации и направлению роста:
- Подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное расположение).
- Подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла под слизистую облочку матки в стороны полости органа (в полости матки, рождающаяся, родившаяся).
- Внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки (в теле матки, в шейке матки).
2. По клиническим проявлениям:
- Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).
- Симптомная миома матки (20-30% случаев) - клинические проявления симптомной миомы матки (нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, дисменорреи; болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные); признаки сдавления и/или нарушения функции тазовых органов; бесплодие; привычное невынашивание; вторичная анемия).

Классификация гиперплазии эндометрия по гистологической структуре:
1. Кистозная
2. Аденоматозная
3. Атипическая.
Классификация доброкачественных изменений шейки матки:
1. Наботиева киста
2. Полип шейки матки
3. Кондилома шейки матки
4. Диспластические изменения шейки матки: легкой, умеренной и тяжелой степени.

Факторы риска:
1. Гормональные нарушения: изменение уровня инсулиноподобного фактора роста,
эпидермального фактора роста, трансформирующего фактора роста, изменения секреции
женских половых гормонов (эстроген, прогестерон)
2. Нерожавшие.
3. Ожирение.
4. Курение.

Поступление: плановое.

Показания для госпитализации:
1. Менометроррагия
2. Размеры матки более 12 недель,
3. Быстрый рост: более 3 недель за 1 год,
4. Нарушение функций соседних органов
5. Патология шейки матки
6. Гиперплазия эндометрия.

Необходимый объем обследований перед госпитализацией:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. УЗИ матки
4. Мазок с шейки матки на онкоцитологию (мазок по Папаниколау)
5. Кольпоскопическое исследование
6. Биопсия шейки матки.
7. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
8. Биохимический анализ крови
9. Цитологические исследования
10. RW, ВИЧ, НbsАg, Анти HCV
11. Группа крови, резус фактор
12. Флюрография
13. ЭКГ
14. Консультация терапевта.
15. Мазок на степень чистоты.

Критерии диагностики:
1. Увеличение количества влагалищных или кровянистых выделений из половых путей.
2. При гинекологическом осмотре – наличие патологических изменений шейки матки или увеличение размеров матки.
3. Патологические клеточные изменения в мазке.
4. При УЗИ органов малого таза - изменение толщины эндометрия, возможные полипы и миомы матки.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Гинекологический осмотр
2. УЗИ органов малого таза
3. Диагностическое раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки
4. Кольпоскопия
5. Гистероскопия
6. Цитологическое исследование
7. Гистологическое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография ил МРТ
2. Исследование на онкомаркеры.

Тактика лечения:
Дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями матки, при подозрении и/или подтверждении малигнизации госпитализация в онкологический стационар.
1. Ликвидация патологически измененных тканей;
2. формирование правильного ритма менструаций;
3. коррекция нарушений гомеостаза с устранением ановуляции.

Гиперплазия эндометрия:
Назначается в циклическом режиме прогестина (например, медроксипрогестерона ацетат по 10 мг с 14 по 25 день менструального цикла) до тех пор, пока не прекратятся патологические маточные кровотечения.
Аденоматозную гиперплазию эндометрия относят к более тяжёлой форме заболевания. У женщин в пери- и постменопаузу выполняют гистерэктомию, а у женщин фертильного возраста назначают лечение прогестинами в высоких дозах в постоянном режиме (например, медроксипрогестерона ацетат по 100 мг/сут) и проводят контрольную биопсию эндометрия.

Атипическая гиперплазия эндометрия.
В качестве лечения проводится гистерэктомию.

Лечение миомы тела матки:
При наличии множественных миом тела матки и отсутствии в планах женщины иметь в будущем беременность проводят гистерэктомию.
При необходимости сохранить матку выполняют энуклеацию (вылущение) миоматозного узла.
Субмукозную миому тела матки можно удалить во время гистероскопии.

Перечень основных медикаментов:
1. Медроксипрогестерон.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
При малигнизации процесса – направление в онкологическое учреждение.
При отсутствии малигнизации – диспансерное наблюдение в поликлинике.