Как покрыт брюшиной желудок. Брюшина, строение, функции

Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus : одна срединная, plica umbilicalis mediana – непарная, и две парные – медиальная и латеральная, plica umbilicalis mediales et plica umbilicalis laterales .

Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две паховые ямки, fossae inguinales , имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется бедренная ямка, fossa femoralis , которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала.

Складки брюшины передней брюшной стенки: самая латеральная – plica umbilicalis lateralis , образована приподнятием брюшины проходящей под ней нижней надчревной артерией и соименной веной, a.,v. epigastrica inferior ; медиальная – plica umbilicalis medialis , содержит медиальную пупочную связку, lig. umbilicalе mediale , то есть заросшую пупочную артерию зародыша, a. umbilicalis ; срединная – plica umbilicalis mediana , покрывает срединную пупочную связку, lig. umbilicalе medianum , заросший мочевой ход зародыша, urachus . Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis , находится латеральнее plica umbilicalis lateralis и соответствует глубокому паховому кольцу. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, лежащая между латеральной и медиальной пупочными складками, проецируется на поверхностное паховое кольцо. Эти ямки являются слабыми местами передней брюшной стенки и через них могут проходить паховые грыжи. Косая паховая грыжа входит через латеральную паховую ямку → проходит через паховый канал между элементами семенного канатика и выходит через поверхностное кольцо пахового канала. Прямая паховая грыжа выходит через медиальную паховую ямку, которая проецируется на наружнее отверстие - поверхностное паховое кольцо. Между срединной и медиальными пупочными складками расположены надпузырные ямки,fossae supravesicales.

Рис. 1.28. Брюшина, peritoneum , нижнего отдела передней стенки живота и таза; вид изнутри, складки и ямки на внутренней поверхности передней стенки живота.

1 – наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis; 2 – внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis; 3 – поперечная мышца живота, m. transversus abdominis; 4 – париетальная брюшина, peritoneum parietale; 5 – прямая мышца живота, m. rectus abdominis; 6 – срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana; 7 – медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis; 8 – латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis; 9 – паховый треугольник, trigonum inguinale; 10 – выносящий проток, ductus deferens; 11 – наружные подвздошные артерия и вена, a. et v. iliacae externae; 12 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 13 – пузырьковая железа, семенные пузырьки, glandula vesiculosa, vesicula seminalis; 14 – верхняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior; 15 – мышца поднимающая задний проток, m. levator ani; 16 – нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior; 17 – простата, prostata; 18 – наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus; 19 – внутренняя запирательная мышца, m. obturarorius internus; 20 – надпузырная ямка, fossa supravesicalis; 21 – медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis; 22 – латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis; 23 – подвздошная мышца, m. iliacus.

2. Дыхательная система, Systema respiratorium

Дыхательная система – одна из жизнеобеспечивающих систем организма, представляющая комплекс органов, служащих для доставки с вдыхаемым воздухом через лёгкие кислорода в кровь и выведением, при выдохе углекислоты. В составе дыхательной системы различают воздухоносные пути и собственно дыхательный орган - легкие.

Основные этапы филогенеза

В развитии дыхательной системы выделяют следующие этапы.

1. Диффузный тип (простейшие) – у низших беспозвоночных специальные органы дыхания отсутствуют, газообмен происходит через покровы. Кожа таких организмов (кольчатые черви) обильно снабжена кровеносными капиллярами, в которые поступает кислород из окружающей среды.

2. Жаберный тип (рыбы) – у водных животных органами дыхания являются жабры, представляющие специальные приспособления первичной кишки. По сторонам их образуются щели (жаберные щели), на краях которых имеются лепестки со значительным количеством кровеносных капилляров.

3. Трахеальный тип (насекомые) – появляются специализированные органы дыхания.

4. Легочной тип (пресмыкающиеся, птицы, млекопитающие) с переходом животных на сушу органы дыхания водного типа-жабры, заменяются органами дыхания воздушного типа – лёгкими, приспособленными для дыхания в воздушной среде. Земноводные в личиночном состоянии дышат жабрами, а во взрослом – лёгкими. У них также сохраняется кожное дыхание, в связи с недостаточным развитием лёгких. В коже расположено большое количество кровеносных капилляров.

Основные этапы онтогенеза

Органы дыхания млекопитающих и человека закладываются на третьей неделе эмбрионального развития в форме продольного выпячивания вентральной стенки первичной кишки на границе головного и туловищного отделов. Это выпячивание вначале имеет вид борозды, а затем превращается в трубочку (гортанно-трахеальный вырост), которая обособляется от туловищной кишки, за исключением краниального участка. Здесь навсегда остаётся соединение дыхательных и пищеварительных путей. Из краниального отдела дыхательной трубки развивается гортань и трахея. Нижний, слепо заканчивающийся конец трубки на 4-й неделе делится на ассиметричные выпячивания, лёгочные пузырьки – будущие лёгкие.

На ранних стадиях развития стенка дыхательных органов состоит только из энтодермальных клеток, затем к ним присоединяются элементы мезенхимы. Энтодермальное происхождение имеет эпителий, выстилающий дыхательные пути, из мезенхимы развиваются хрящи, связки, мускулатура, кровеносные и лимфатические сосуды.

Общая характеристика

Функции дыхательной системы: дыхание; терморегуляция; дренажная функция, участие в: восприятии запахов, звуковоспроизведении; речеобразовании.

Специфические функции легких: депонирование крови; регуляция свертываемости крови; фильтрация крови; регуляция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия; иммунная; паракринная.

Для осуществления дыхательного акта требуются приспособления, обеспечивающие циркуляцию воздуха, т.е. осуществляющие связь между парными дыхательными органами – лёгкими и внешней средой. Данную функцию выполняют верхние и нижние дыхательные пути. К верхним дыхательным путям относятся: полость носа, cavitas nasi , околоносовые пазухи, sinus paranasales , носовая часть глоки, pars nasalis pharyngis , ротовая часть глотки, pars oralis pharynx , а к нижним – гортань, larynx , трахея, trachea , бронхи, bronchi , включая их ветвления. Дыхательные пути представляют собой полые трубки, стенки которых имеют костную или хрящевую основу, благодаря чему они не спадаются. Внутренняя поверхность покрыта слизистой оболочкой, выстланной мерцательным эпителием, и содержит большое количество слизистых желез. Верхние дыхательные пути выполняют функции проведения, очистки, согревания воздуха по пути к лёгким. Лёгкие, рulmo, – парные органы, в которых протекает газообмен, при помощи особых альвеолярных ацинусов. Это высокоспециализированные структурные образования, способные осуществлять переход кислорода к эритроцитам и углекислого газа от них. Кроме того, легкие выполняют эндокринную функцию. Значение дыхания очень велико, так как при помощи вдыхаемого кислорода осуществляются многоступенчатые обменные процессы в тканях и клетках нашего организма, что является основой нашей трофики и жизни. При помощи гортани человек может осуществлять сложный процесс, отличающий его от других животных – голосообразование и членораздельная речь.

Возрастные особенности . В детском возрасте полость носа не развита. Рельеф носовых раковин выражен незначительно. Нижний носовой ход в первые месяцы жизни отсутствует. Околоносовые пазухи к рождению малы и имеют округлую форму. Глоточное отверстие слуховой трубы расположено краниально от мягкого неба. Это дает возможность его катетеризации через носовую полость. Слуховая труба короткая и расположена горизонтально. Гортань у новорожденного расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослого и достигает окончательного положения к 13 годам. Трахея составляет 1/3 от длины трахеи взрослого, слабо прикреплена, легко смещается в сторону. Легкие очень велики по отношению к грудной полости. Дыхательные бронхиолы у новорожденного имеются в небольшом количестве, мышечный слой бронхиального дерева более развит, чем у взрослого. Правая плевральная полость несколько больше левой. Средостение у новорожденного очень велико, занимает почти половину грудной полости. В конце 1-го месяца жизни оно уменьшается и занимает только 1/3 грудной полости.

Методы исследования дыхательной системы: клинические (аускультация, перкуссия) инструментальные, рентгенологические (в частности флюорография), компьютерная и магнитно-резонансная томография, спирография.

Наружный нос, nasus externus, и полость носа, cavitas nasi

1) Функция. Начальный отдел воздухоносных путей представлен наружным носом, nasus externus, и внутренним носом, nasus internus , или полостью носа, cavum nasi . Здесь воздух очищается от пыли, увлажняется и согревается.

2) Источник развития. Развитие костной основы наружного носа и носовой полости связано с развитием костей черепа, полости рта и обонятельного анализатора. Основой развития является мезенхима, прилежащая к начальному отделу первичной кишки. Эпителиальная выстилка слизистой оболочки – производная энтодермы.

Рис. 1.29. Хрящи носа, вид сбоку:

1 – скуловая кость, os zygomaticum; 2 – слезная кость, os lacrimale; 3 – лобная кость, os frontale; 4 – носовая кость, os nasale; 5 – лобный отросток верхней челюсти, processus frontalis maxillae; 6 – боковые хрящи носа, cartillago nasi lateralis; 7 – добавочные хрящи носа, cartilago nasi accessoria; 8 – большой хрящ крыла, cartilago alaris major (crus lateralis); 9 – малые хрящи крыла, cartilagines alaris minores; 10 – integumentum communae; 11 – ноздря, naris.

3) Топография полости носа. Наружный нос – это образование лицевого черепа, выступающее в виде неправильной трёхсторонней пирамиды. Полость носа располагается между передней черепной ямкой (сверху), полостью рта (снизу) и глазницами (латерально).


Рис. 1.30. Носовые ходы.

1 – твердое небо, palatum durum; 2 – резцовый канал, canalis incisivus; 3 – верхняя губа, labium superius; 4 – нижний носовой ход, meatus nasi inferior; 5 – нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior; 6 – преддверие носа, vestibulum nasi; 7 – порог носа, limen nasi; 8 – средний носовой ход, meatus nasi medius; 9 – средняя носовая раковина, concha nasalis media; 10 – преддверие среднего хода, atrium meatus medii; 11 – валик носа, agger nasi; 12 – носовая кость, os nasale; 13 – обонятельная борозда носа, sulcus olfactorius nasi; 14 – верхний носовой ход, meatus nasi superior; 15 – верхняя носовая раковина, concha nasalis superior; 16 – лобная пазуха, sinus frontalis; 17 – петушиный гребень, crista galli; 18 – клиновидно-решетчатое углубление, recessus sphenoethmoidalis; 19 – отверстие клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis; 20 – клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis; 21 – носоглоточный ход, meatus nasopharyngeus; 22 – скат, clivus; 23 – глоточная миндалина, tonsilla pharyngealis; 24 – передняя дуга атланта, arcus anterior atlantis; 25 – осевой позвонок, axis; 26 – трубно-глоточная складка, plica salpingopharyngea; 27 – мягкое небо, palatum molle; 28 – глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae; 29 – трубно-небная складка, plica salpingopalatina.


Рис. 1.31. Схема сообщения носовых ходов с околоносовыми пазухами.

1– носо-слезный канал, canalis nasolacrimalis; 2 – лобная пазуха, sinus frontalis; 3 – передние и средние решетчатые ячейки, cellulae ethmoidales anterior et medius; 4 – задние решетчатые ячейки, cellula ethmoidalis posterior; 5 – клиновидный синус, sinus sphenoidalis; 6 – клиновиднонебное отверстие, for. sphenopalatinum; 7 – резцовый канал, canalis incisivus; 8 – большой небный канал, canalis palatinus major; 9 – верхняя носовая раковина, concha nasalis superior; 10 – средняя носовая раковина, concha nasalis media; 11 – нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior.

Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum ) это серозная оболочка, состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерального , между которыми имеется щелевидное пространство - полость брюшины - заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины - серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная ).

Ход брюшины.

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме - голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально). При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины - малый сальник , который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку . Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, которую пересекает брыжейка поперечно-ободочной кишки, брюшиной не будет покрыта. Задний листок возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально , восходящую и нисходящую ободочные кишки - мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки - интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть - экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) - самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем - пузырно-маточное углубление .

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади - листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия) . В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы. Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус - замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом - подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).

РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. А номалии развития

У зародыша человека на 3-ей неделе кишечная энтодерма образует первичную кишку , которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-ой недели эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется впячивание эктодермы - носоротовая бухта , а на каудальном (хвостовом) - анальная бухта . В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны прорываются и первичная кишка с обоих концов получает сообщение с внешней средой. В первичной кишке различают головную и туловищную части , последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю .

Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодермы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок: слизистая - из I, II, III, IV жаберных дуг, а мышцы - из зажаберных миотомов. Зубы: эмаль - из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, цемент - из мезенхимы. Зародышевым материалом для глотки является энтодерма глоточной части первичной кишки. Из туловищной части первичной кишки ее переднего отдела развивается пищевод, желудок и луковица 12-перстной кишки. Все оставшиеся части 12-перстной кишки, поджелудочная железа, печень, тощая и подвздошная кишки развиваются из среднего отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной (восходящей, поперечной, нисходящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний отдел туловищной части первичной кишки. Промежностный отдел прямой кишки развивается из эктодермы анальной бухты.

При несрастании верхнечелюстных и нихнечелюстных отростков получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия - macrostoma , а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот - microstoma . Небные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твердого неба, palatum fissum , или волчья пасть . Может не слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячья губа, labium leporinum . Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней.

В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких случаях сохраняются щели - врожденные свищи шеи , которые являются как бы отголоском существующих ранее жаберных щелей.

В редких случаях наблюдается обратное положение внутренностей, situs viscerum inversus , когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка - слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.

В одном метре от илеоцекального угла на свободном крае подвздошной кишки иногда встречается дивертикул Меккеля, который представляет собой необлитерированный желточный проток зародыша.

Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок развития в виде атрезии анального отверстия.

Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum) это серозная оболочка, состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерального , между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины – заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная ).

Ход брюшины (рис.).

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме – голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально).

Рис. 1 – серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis); 2 – печень (hepar); 3 – малый сальник (omentum minus); 4 – сальниковая сумка (bursa omentalis); 5 – желудок (gaster); 6 – поджелудочная железа (pancreas); 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки (mesocolon); 8 – двенадцатиперстная кишка (duodenum); 9 – брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 10 – брыжейка сигмовидной кишки (mesosigma); 11 – прямая кишка (rectum); 12 – прямокишечно-маточное углубление (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 – мочевой пузырь (vesica urinaria); 14 – пузырно-маточное углубление (excavation vesicouterina); 15 – матка (uterus); 16 – большой сальник (omentum majus); 17 – желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum).

При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник , который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку . Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально , восходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки – интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) – самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубление .

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы.

Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус – замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).

Брюшиной , peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м2.
Если проследить дальнейший ход брюшины на передней и верхней брюшных стенках, то оказывается, что она переходит на диафрагмальную поверхность , образуя серпообразную связку, lig.falciforme hepatis, в свободном крае которого находится круглая связка печени, lig. teres hepatis. С нижней поверхности диафрагмы позади серповидной связки брюшина заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет форму треугольных пластинок, или треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через ее нижний край переходит на висцеральную поверхность, откуда отдает ряд связок к внутренним органам: до почки - lig. hepatorenal, малой кривизны желудка - lig. hepatogastricum, в двенадцатиперстную кишку - lig. hepatoduodenal. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. phrenicogastricum вместе образуют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. В этой связке проходят справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (по анатомическим шифром (ДВА) - ductus, vena, arteria), а также лимфатические сосуды и нервы. Это важно учитывать при оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках.
На малой кривизне желудка листки малого сальника расходятся и покрывают передние и задние поверхности желудка. На большой кривизне желудка эти листки сходятся и спускаются вниз перед поперечной ободочной и тонкой кишками, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Листья большого сальника спускаются вниз, после чего заворачиваются вверх, образуя его заднюю пластинку. Таким образом, большой сальник образуется четырьмя листками брюшины. Задняя пластинка большого сальника, достигая поперечноободочной кишки и ее брыжейки, срастается с ними, а потом они вместе направляются дорсально к поджелудочной железе, где листки расходятся. Один листок покрывает и идет вверх на диафрагму, а второй - покрывает нижнюю поверхность железы и переходит в брыжейку, colon transversum.
Органы, которые лежат в брюшной полости, имеют разное отношение к брюшине.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то его отношение к брюшине называется интраперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с трех сторон, такое отношение называется мезоперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то такое отношение называется екстраперитонеальным.
При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или в пристеночной или наоборот, брюшина образует связки, складки, чепце, а также борозды, углубления, ямки, синусы, сумки. Брюшная полость , cavum abdominis, - условно делится на три уровня: верхний, средний и нижний.
1. Верхний уровень ограничен сверху диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейки. В нем размещены желудок, печень и селезенка.
2. Средний уровень занимает участок от брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum ко входу в малый таз. В нем размещены пустая и подвздошная кишка, восходящая, нисходящая и слепая кишка с червеобразным отростком.
3. Нижний уровень простирается от входа в малый таз к тазовой диафрагме, углубляя его полость. В нем содержится прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, простата, семенные пузырьки у мужчин, а у женщин - матка и яичники.
1. Для органов верхнего уровня брюшина образует три сумки, bursae (Д. Н. Зернов): печеночную, bursa hepatica; передделудочковую, bursa pregastrica; и сальниковую, bursa omentalis.
Печеночная сумка , bursa hepatica, - расположена под диафрагмой и отделяется от переджелудочковой сумки серповидной связкой, сзади она ограничена коронарной связкой, lig. coronarium hepatis. В печеночной сумке содержится правая доля печени, а в глубине сумки под печенью пальпируется верхний полюс правой почки и надпочечников.
Переджелудочковая сумка , bursa pregastrica, - расположена перед печенью и селезенкой под диафрагмой. В ней содержатся левая доля печени, селезенка и передняя поверхность желудка, она имеет глубокое вокругселезеночное пространство.
Сальниковая сумка , bursa omentalis, - расположена позади желудка и малого сальника, omentum minus, образованного тремя связками брюшины: печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, которая направляется от ворот печени к малой кривизне желудка и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, соединяющей ворота печени с pars superior duodeni. Сальниковая сумка ограничена передней стенкой, которая образована малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum.
Задняя стенка образована пристеночным листком брюшины; верхняя - нижней поверхностью хвостовой доли печени и диафрагмой; нижняя - mesocolon transversum et colon transversum. Левая стенка сальниковой сумки образована связками селезенки: lig. gastrolienal et colon transverrsum и lig. phrenicosplenicum.
Сальниковая сумка сообщается с полостью брюшины через сальниковое отверстие, foramen omentale (Winslowi), которое ограничено: спереди - lig. hepatoduodenal; сзади - lig. hepatorenale; снизу - lig. duodenorenale и сверху - хвостатой долей печени. В сальниковой сумке выделяют пристенок, верхнее и нижнее селезеночные углубления. При оперативных вмешательствах хирург может заходить через сальниковое отверстие в сальниковую сумку с целью ее ревизии.
Большой сальник , omentum majus, - в виде фартука прикрывает петли тонкой кишки спереди. Он образован четырьмя листками брюшины, которые срослись в виде пластинок. Передняя пластинка образована двумя листками брюшины, которые идут вниз от большой кривизны желудка и, проходя спереди поперечной ободочной кишки, срастаются с ней, образуя желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum. Передняя пластинка опускается до уровня лобковых костей, а затем заворачивается, образуя заднюю пластинку большого сальника. Между листками передней и задней пластинок сальника находится щелевидная полость, сообщается с полостью сальниковой сумки, однако у взрослых полость сальника частично облитерируется.
2. Средний уровень полости брюшины можно рассмотреть, подняв большой сальник и поперечную ободочную кишку вверх. В среднем уровне выделяют четыре отдела: правый и левый боковой каналы, canalis lateralis dexter et sinister, которые проходят между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей кишками, а также два брыжеечных синусы, sinus mesentericus dexter et sinister, образовавшихся в результате деления среднего этажа брыжейки тонкой кишки, которая проходит косо сверху вниз, слева направо. Левый и правый синусы отделены друг от друга корнем брыжейки тонкой кишки и сочетаются с малым тазом.
Брыжейка , mesenterium, - это складка, образованная двумя листками брюшины, посредством которой тонкая кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Задний край брыжейки является ее корнем, radix mesenterii, который берет начало на левом боку II поясничного позвонка и проходит в косом направлении к правой подвздошной ямке. Корень брыжейки при движении пересекает конечный участок двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и большая поясничная мышца.
Между серозными листками брыжейки содержатся жировая ткань, лимфатические узлы, проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На заднем пристеночном листке брюшины есть ряд ямок, которые имеют практическое значение, поскольку в них иногда могут образовываться внутренние брюшные грыжи забрюшинного типа. На месте перехода двенадцатиперстной кишки в пустую образуются небольшие углубления, recessus duodenalis superior et inferior. В области перехода тонкой кишки в толстую выше и ниже подвздошно-слепокишечной складки, plica ileoceacalis, есть два углубления: recessus ileoceacalis superior et inferior. На месте расположения слепой кишки пристеночный листок брюшины образует углубление - ямку слепой кишки, или слепокишечное углубление, recessus retrocaeacalis. В ямке позади слепой кишки иногда бывает отверстие, ведущее в слепокишечное углубление.
3. Брюшина нижнего уровня покрывает его стенки и органы, которые в нем находятся, в зависимости от пола. и начальный отдел прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеют свою брыжейку. Средний отдел, rectum, покрытый брюшиной спереди и по бокам, задняя поверхность остается не покрытой брюшиной, а еще ниже, на расстоянии 7,5-8 см от заднего прохода, брюшина, переходя с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, образует прямокишечно -пузырно углубление, excavatio rectovesical. Особенностью брюшины у мужчин является то, что часть серозного мешка изолируется в мошонке, охватывая отдельно каждое яичко. В процессе развития через паховых канал в мошонку выпячивается пальцеобразный мешок - влагалищный отросток, processus vaginalis, который в 99% случаев зарастает, кроме дистального отдела. Таким образом, в мошонке остается два серозных мешочка, в которых при воспалении яичка (орхит) накапливается серозная жидкость.
У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой расположена матка. Она покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому в полости таза женщин есть два углубления: прямокишечно-маточная, excavatio recto-uterina (между прямой кишкой и маткой), и пузырно-маточная, excavatio vesicouterina (между маткой и мочевым пузырем). Excavatio rectouterina, или углубление Дугласа (Douglasi) имеет практическое значение: в ней накапливаются кровь, гной или серозная жидкость при воспалительных состояниях и кровотечениях в брюшной полости, поэтому в клинической (гинекологической) практике осуществляют пункцию этого углубления с диагностической целью. По бокам матки брюшина переходит на стенки малого таза, образуя широкую маточную связку, lig. latum uteri, расположенную поперечно в полости малого таза и разделяет его на передний и задний отделы.
В обоих полов в пупочной области, regio pubica, находится предстательное клетчаточное пространство, spatium prevesicale (cavum Retzii), ограниченное спереди - поперечной фасцией, fascia transversalis, сзади - мочевым пузырем и брюшиной. Пространство заполнено жировой клетчаткой, венозным сплетением мочевого пузыря и простаты и артериями, кровоснабжающих мочевой пузырь. Через предстательное пространство осуществляют доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового высокого вскрытия мочевого пузыря. Предстательное пространство является местом, где скапливается кровь (при переломах лобковых костей) и моча (при ранении мочевого пузыря). Все это имеет важное значение в клинической (урологической) практике. Поэтому при наполненном мочевом пузыре брюшина поднимается вверх, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет в клинической (хирургической) практике осуществлять пункцию мочевого пузыря (иглой Бира или троакаром) над симфизом.
В пределах нижнего уровня брюшной полости брюшина образует ямки и складки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка до мочевого пузыря тянется пять пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, две медиальные, plicae umbilicales mediates, две латеральные, plicae umbilicales laterals. В срединной пупочной складке находится росистых мочевой проток, urachus; в медиальной - пупочные артерии, а в латеральных - аа. epigastricae inferiores (ветви a. iliaca externa). По бокам от срединной пупочной складки находятся надсечево-пузырныее ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными складками с каждой стороны находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates, а снаружи от латеральных складок - латеральные ямки, fossae inguinales laterales. латеральная пахово ямка совпадает с глубоким паховым кольцом, а медиальная - с поверхностным; через эти ямки могут выходить паховые грыжи, что имеет значение в клинической (хирургической) практике.
Кровоснабжение брюшины осуществляется ветвями (артериями) брюшной аорты: нижней диафрагмальной, верхней и нижней брыжеечной, передней и задней слепокишечными, надпочечниковыми, почечными и поясничными артериями. Венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полой вены и в воротную вену.
Лимфоотток от брюшины проходит по лимфатическим капиллярам поверхностной и глубокой лимфатической сеткой (Л. В. Чернышенко, А. М. Синицкая, 1982) после чего лимфа через люки проникает в лимфатические сосуды брюшины.
Иннервация брюшины осуществляется поверхностным нервным сплетением, которое расположено в брюшине над эластичными сетками, и глубоким нервным сплетением, которое расположено в глубоком решетчатом коллагеново-эластичном слое.

Брюшина (peritoneum) - серозная оболочка, выстилающая стенки полости живота и переходящая на внутренние органы, образуя их наружную оболочку. Это соединительнотаканная оболочка, имеющая большое количество эластических волокон, покрытая простым сквамозным эпителием (мезотелием. Брюшина обладает большой всасывающей способностью. Серозная жидкость, вырабатываемая мезотелием брюшины, смазывает поверхности органов и стенки полости живота, уменьшая трение между ними. При воспалительных процессах брюшина образует спайки, ограничивающие этот процесс.

Часть брюшины, выстилающей стенки живота, называется париетальной (пристеночной) брюшиной, а покрывающая органы - висцеральной (внутренностной) брюшиной. Разные органы полости живота покрыты брюшииной неодинаково (рис. 119): одни органы со всех сторон - такое положение органы относительно брюшины называется интраперитонеальным, другие - с трех сторон - мезоперитонеальное положение. Имеются органы, покрытые брюшиной только с одной стороны, обычно спереди (расположены за брюшиной); такое положение органов по отношению к брюшине обозначается термином "экстраперитонеальное".

Следует отличать полость живота от полости брюшины. Полостью живота, или брюшиной полостью, называют выстланную внутрибрюшной фасцией полость, ограниченную сверху диафрагмой, спереди и с боков - широкими мышцами живота, сзади - поясничным отделом позвоночного столба и прилежащими к нему мышцами. Внизу она переходит в полость таза, являющуюся нижним отделом брюшной полости. В полости живота находятся различные внутренние органы вместе с покрывающей их брюшной, а также сосуды и нервы. Задний отдел полости живота носит название забрюшинного пространства. Оно находится позади брюшины, между ее париетальным листком и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота. В забрюшинном пространстве имеется клетчатка, в которой лежат органы, покрытые брюшиной только спереди: почки, мочеточники, надпочечники, а также нервы, брюшная аорта, нижняя полая вена и другие сосуды.

Полость брюшины, или брюшинная полость, - это щелевидное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной. Оно содержит небольшое количество серозной жидкости. Полость брюшины у мужчин замкнута. У женщин она сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.

Париетальная и висцеральная брюшина - две части единой серозной оболочки, которые в разных местах переходят одна в другую (рис. 120). При переходе брюшины со стенки полости живота на органы и с одних органов на другие образуются складки брюшины В зависимости от положения и строения эти складки брюшины называются брыжейками, связками и сальниками.

Брыжейки - это двойные листки (дубликатуры) брюшины, на которых некоторые органы (тощая и подвздошная кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка и др.) прикреплены (подвешены) к задней стенке живота. Между двумя листками брыжейки проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы, а также расположены лимфатические узлы вместе с сопровождающей их соединительной тканью.

Связкой называется складка брюшины, переходящая со стенки живота на внутренний орган или с органа на орган Связки могут состоять как из одного, так и из двух листков брюшины, причем каждая имеет свое название. Так, переходные складки брюшины, идущие с передней стенки живота и с диафрагмы на печень, называются венечной связкой и серповидной связкой (печени). Желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связка - переход брюшины с желудка и диафрагмы на селезенку. Печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная связки были описаны раньше. Имеется много других связок, образованных брюшиной.

Сальники представлены листками брюшины, между которыми находится жировая ткань. Различают малый и большой сальники. Малый сальник образуют печеночно-дуоденальная и печеночно-желудочная связки, переходящие друг в друга. Между двумя листками правой части малого сальника (в печеночно-дуоденальной связке) проходят общий желчный проток, печеночная артерия, воротная вена, нервы и лимфатические сосуды. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка двумя листками брюшины, которые спускаются вниз до уровня лобкового симфиза, затем подворачиваются и поднимаются вверх до поперечной ободочной кишки, пройдя впереди ее, отклоняются назад в задней стенке живота.

Спускающаяся часть двух листков брюшины у взрослого срастается с поднимающейся частью этих же листков. В результате образуется большая складка брюшины, состоящая из четырех листков, - большой сальник. Он прирастает к поперечной ободочной кишке в области ее сальниковой ленты и в виде фартука прикрывает спереди не только эту кишку, но и петли тонкой кишки.

Пристеночная брюшина соединена со стенками живота слоем рыхлой клетчатки. Этот слой в различных участках имеет разную толщину: он не выражен в области диафрагмы, слабо развит на большем протяжении переднебоковой брюшной стенки и больше всего выражен в области задней стенки живота, где образуется забрюшинное пространство.

Воспаление брюшины - перитонит.