Перерастает ли скользящая грыжа пищеводного отверстия. Методы лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Причины образования скользящей грыжи.

Диафрагма – это пластина, состоящая из мышц, отделяющих грудную клетку от брюшной полости. Когда врачи ставят пациенту диагноз: грыжа пищеводного отверстия, то можно наблюдать, что пищевод выпячивается кверху от плоскости диафрагмы. В большинстве случаев это заболевание не приносит значительного дискомфорта. Но если лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не проходит своевременно, то это может привести к серьезным осложнениям. Давайте рассмотрим подробнее симптомы и методы терапии этой болезни.

Среди ее средств для грыжи грыжи - травяной чай, эта драгоценная трава, которая улучшает пищеварительные процессы, также может использоваться в качестве приправы. Бактериальный бикарбонат является одним из антацидных антацидов, но его использование рекомендуется только в том случае, если симптомы спорадические, поскольку это может привести к мочеиспусканию мочи.

Грыжа - анатомическая аномалия, когда часть желудка выходит под диафрагмой. Хотя истерия является болезнью, затрагивающей около 15% населения, только меньшинство обвиняет типичные симптомы и их последствия. Обычно пищевод проходит через сундук и диафрагму, входит в брюшную полость через отверстие, называемое пищеводными волосами. Просто под диафрагмой пищевод присоединяется к желудку. Среди людей с гиаласнием открытие скелета пищевода больше, чем обычно, а часть верхнего желудка скользит вверх или проходит рыхлый в груди.

Существует два вида скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: нефиксированная и фиксированная. Нефиксированная грыжа является менее сложным видом патологии, но тоже требует лечения. Что касается фиксированной, то ее тяжело диагностировать, ведь первых стадиях она почти бессимптомна. Как правило, пациент о заболевании узнает случайно при проведении рентгенографии или медицинском осмотре. Аксиальная грыжа второй степени проявляется болевым синдромом в подложечной области, изжогой, отрыжкой, икотой, анемией.

Обычно гиалатическая грыжа является заболеванием, поражающим взрослых людей любого возраста, однако есть случаи, когда он врожден. Что вызывает гистерэктомию?

  • Основная причина заключается в увеличении грыжи пищевода, чем при должной.
  • Аномальное прикрепление пищевода к диафрагме.
  • Постоянное укорочение пищевода.
Существуют три формы гистерэктомии.

Скольжение или скольжение, так как скопление происходит вверх, блокируя часть утечки в фиксированную грудную клетку, в этом случае грыжа остается в верхней части врожденного желудка, наиболее раздражающей, поскольку она присутствует от рождения и вызывает различные патологии в результате. Подавляющее большинство гистерэктомии относится к скользящему типу и обычно вызывает симптом, классифицированный как гастроэзофагеальный рефлюкс.

В некоторых случаях пациенты путают боль пищеводного отверстия диафрагмы с болью поджелудочной железы или сердца. Задача врача в этом случае при диагностике исключить такие заболевания, как панкреатит, инфаркт, стенокардия, поэтому следует знать основные характеристики болевых симптомов при аксиальной грыже:

  1. Умеренная интенсивность болей, усиливающаяся при физических нагрузках.
  2. Болевой синдром появляется, когда пациент лежит, долго стоит, при кашле, метеоризме, после еды.
  3. Боль полностью проходит после отрыжки или рвоты.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы опасна тем, что могут развиваться заболевания дыхательных путей, различные воспаления нижних отделов пищевода. Продолжительные кровоизлияния приводят к анемии, после чего у пациента повышается риск развития рака пищевода. В большинстве случаев после развития грыжи пищевода у людей наблюдается рефлюкс эзофагит. Если после первых признаков не лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в течение 7-10 лет, то у пациентов, по данным гастроэнтерологических исследований, на 280 % увеличивается риск развития рака пищевода.

Рефлюкс в свою очередь вызывает. Желудочные кровоподтеки, пищеводные травмы Небольшие язвы, которые могут ослабить постоянную абдоминальную опухоль Сложность Пищеварительный. Исправлена ​​грыжа почти всегда бессимптомная, но тот факт, что она заблокирована в неестественном положении, приводит к плохой ассимиляции пищи и питательных веществ, приводящих к анемии. Это также подвержено узким местам, и это подразумевает отсутствие оксигенации крови в желудке.

Врожденная грыжа, хотя и редкая, является наиболее раздражающей, поскольку она может поражать весь кишечный тракт и требует срочной операции с самых ранних часов новорожденного ребенка. Другими распространенными симптомами, характерными для различных типов грыж, являются.

Причины заболевания

Аксиальная грыжа пищевода представляет собой приобретенный или врожденный недуг, который занимает третье место после язвенной болезни и холецистита. Грыжевое выпячивание может происходить при наличии предрасполагающих факторов:

  • избыточной массы тела;
  • проблемной беременности;
  • травмы брюшной полости;
  • постоянной физической нагрузки;
  • затяжного кашля;
  • ношения неудобной одежды;
  • возрастных изменений в организме;
  • хирургического вмешательства.

У людей пенсионного возраста грыжа возникает на фоне старения связочного аппарата, что приводит к потере его физиологических свойств. К тому же в старческие годы наряду с этим заболеванием образуются и другие виды грыж: пупочные, бедренные, белой линии живота. В результате этого возникают еще более неблагоприятные последствия: в диафрагме расширяется отверстие, которое может пропускать до 3 пальцев – это и есть грыжевые ворота, сквозь которые брюшная часть свободно проходит в верхний отдел желудка.

Тошнота разорвалась. . Как диагностировать гистерэктомию. В зависимости от описанных симптомов основной врач консультирует гастроэнтеролога, которому необходимы инструментальные обследования для тщательного диагноза. В этих случаях необходимы следующие расследования.

Гастроскопия, реализуемая с помощью эндоскопа, проходит тонкую гибкую трубку сверху и помещает камеру, горло, пищевод и желудок для контроля состояния воспаления и возможных признаков микроотражения. Следует иметь в виду, что часто симптомы, связанные с гистерэктомией и, в частности, боль, которая развивается в сундуке, также могут заставлять вас думать о патологиях другой природы, поэтому неудивительно, что помимо вышеупомянутых тестов также требуя от пациента также кардиологического и пневмологического контроля, чтобы развеять любые подозрения, в частности, их будет достаточно.

Диагностика и лабораторные исследования

Аксиальную грыжу пищевода часто выявляют случайно при обследовании других болезней пищеварительной системы. Когда пациент жалуется на частые изжоги или боли в животе, грудной клетке, то врачами проводятся следующие типы диагностики:


Завершенные диагностические обследования, включая полный геморрой, гастроэнтеролог сможет сформулировать точный диагноз и персонализированную терапию для лечащего пациента. Если грыжа мала по размеру и вызывает лишь небольшой рефлюкс, то будет реализована терапия слизистой оболочки желудка.

Протон или гастропротекторный ингибитор насоса, чтобы уменьшить степень кислотности, которая влияет на стенки желудка.

  • Алюминий натрия, чтобы противодействовать эффектам регургитации.
  • Безводный Малградат.
Если грыжа имеет значительную толщину, вызывая сильную боль, единственным возможным средством является хирургическое вмешательство для ее устранения.

  • УЗИ брюшной полости;
  • рентгенография нижних отделов грудной клетки и брюшной полости;
  • фиброгастроскопия желудка и пищевода;
  • компьютерная томография.

Аксиальные грыжи врач может выявить в положении стоя или лежа в положении Тренделенбурга, когда плечевой пояс и голова пациента находятся ниже таза. Иногда применяют эндоскопический метод обследования для выявления степени поражения слизистой оболочки пищевода и сочетания заболевания с другими болезнями ЖКТ: хроническим гастритом, язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, рефлюкс эзофагита. Лабораторные исследования играют вспомогательную роль – биохимические и клинические анализы крови помогают выявить воспаление и анемию.

Когда нарушения мягкие, правильная диета и иногда таблетки кислотности могут быть решены. Конечно, ключевым моментом является диета, его необходимо ограничить. Жиры Жареные Пряные Взрослые Безалкогольные напитки Кофе Салями Фаршированные Сыры Волокнистые Овощи Алкоголь Высокий Ферментационный Фрукты. Это не означает лишить все, но, наблюдая умеренный режим, иногда давая несколько прихотей горла.

Большая помощь также обеспечивает гомеопатию. Бихромиум калия, ацидная кислота и фосфор. Среди трав мы рекомендуем. Ликер, корень альтеи, красный вис и герань. Один - это выступ из-за аномального отверстия на диафрагме одного или нескольких брюшных органов в грудной полости. Диафрагмой на диафрагме может быть «врожденная аномалия - присутствует с рождения» или «приобретенная аномалия», то есть развитая в течение жизни, после определенного причинного события.

К каким докторам следует обращаться

Для диагностики заболевания следует обратиться к гастроэнтерологу, который должен после осмотра направить пациента к кардиологу, пульмонологу и отоларингологу для идентификации аксиальной грыжи пищевода относительно заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Если человек самостоятельно обнаружил у себя подобный недуг, то ему надо обращаться к хирургу, который способен обнаружить вторую стадию грыжи методом пальпации и, при необходимости, направить больного на плановое оперативное вмешательство.

Симптоматическая структура обычно состоит из респираторных нарушений и следственных последствий. Кроме того, выпячивающиеся органы брюшной полости занимают пространство, предназначенное для легких, влияя на их рост и функцию. Чтобы избежать осложнений, важно, чтобы диагноз и терапия были своевременными; терапия, состоящая из специального хирургического лечения, направленная на перемещение брюшных органов и восстановление диафрагмы.

Утечка может быть полной или частичной. Один - это вспышка одного или нескольких внутренних органов, содержащихся в животе, через аномальное отверстие, присутствующее на диафрагме, поэтому вышеупомянутые внутренние органы выступают в грудной клетке, где находятся сердце и легкие. Открытие на диафрагме, вызывающее разлив Висцеральная, может быть «врожденной аномалией - присутствующей с рождения или приобретенной», то есть развитой в течение жизни. Виды, когда субъекты являются очень маленькими детьми, диафрагмальная грыжа представляет собой неотложную медицинскую помощь для своевременного, избегать появления неприятных осложнений.

Методы лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Терапия этого заболевания происходит по-разному. Ведущие клиники Израиля, Германии, Москвы, Санкт Петербурга и других больших городов России проводят на ранних стадиях грыжи пищевода комплексное консервативное лечение, а также предлагают оперативный способ, так как считается, что он более эффективен на последних стадиях недуга. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда:

На стадии вдохновения он сжимается, подталкивая брюшные органы вниз и заставляя ребра подниматься ближе к нему. На этом этапе объем грудной клетки явно снижается. . Брюшные органы, которые могут участвовать в формировании диафрагмальной грыжи: желудок, кишечник, селезенка и печень.

Многие люди считают, что диафрагмальная грыжа и гистерэктомия являются синонимами и что вышеуказанные термины относятся к одному и тому же состоянию здоровья. Гистерэктомия, по сути, является особой формой диафрагмальной грыжи, поскольку она заключается в специфическом выступе желудка через так называемую диафрагмальную лактацию пищевода, то есть диафрагменное отверстие, в которое он обычно вставляет пищевод.

  • грыжа имеет большие размеры;
  • образование склонно к ущемлению;
  • медикаментозное лечение не дало результатов;
  • произошла дисплазия слизистой оболочки пищевода;
  • сформировалась околопищеводная скользящая грыжа;
  • началось воспаление, кровотечение, язва, эрозия пищеводного отверстия диафрагмы.

Стоимость лечения за рубежом на порядок выше, чем в российских медицинских центрах. К примеру, стоимость операции Хилла, названной самой эффективной при скользящей грыже, в немецкой клинике обойдется пациенту от 3 тысяч евро, а цена на аналогичное хирургическое вмешательство в московской клинике будет ровно в 2 раза дешевле. Однако во всех странах врачи рекомендуют начинать лечение без операции и проводить его настолько долго, насколько возможно.

Врожденные отверстия на диафрагме являются результатом ошибки во время развития плода, что ставит под угрозу нормальное образование ламинарной мышцы между грудью и брюшной полостью. С выпячиванием одной или нескольких брюшных внутренних органов в грудном отделении органы, содержащиеся в грудной клетке, не имеют подходящего места для правильного роста и развития. Кроме того, чтобы занять зарезервированное для них пространство, они являются органами брюшной полости, которые «вклиниваются в грудь». Когда диафрагма на диафрагме врожденная, диафрагмальная грыжа называется врожденной диафрагмальной грыжей.

Консервативное

К особенностям консервативного лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно отнести медикаментозную терапию, направленную на решение следующих задач:


  1. Профилактику рефлюкса эзофагита.
  2. Воздействие на воспаленную оболочку пищевода.
  3. Снижение кислотно-пептической секреции желудочного сока.
  4. Подавление желудочной секреции.
  5. Коррекцию дискинезий (расстройств) желудка и пищевода.
  6. Лечение сопутствующих осложнений.

После тщательного медицинского обследования впервые обратившегося пациента назначается лечение, которое проводится в стационарных условиях по МКБ -10 (международной классификации болезней). По завершении основного курса все больные с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ставятся на диспансерный учет, во время которого проводится периодическая диагностика, профилактика, коррекция рецидивов и осложнений. Нередко после стационарного лечения больному показан для реабилитации санаторий.

Врачи выявили по крайней мере три различных типа врожденной диафрагмальной грыжи. Это наиболее распространенный тип и представляет собой 95% клинических случаев врожденной диафрагмальной грыжи. Аномальное отверстие на диафрагме расположено в постобработных углах указанной мышцы, что составляет лишь 2% клинических случаев врожденной диафрагмальной грыжи. Аномальное открытие, из которого выходит бедра, лежит на передней части диафрагмы, как раз за ксенофобским процессом грудины. Движение диафрагмы состоит из постоянного поднятия части или всей диафрагмы, что означает, что брюшные органы движутся вверх, занимая место, зарезервированное для анатомических элементов сундука. Точная точка находится на отверстии Морганьи. . Является ли врожденная диафрагмальная грыжа результатом «генетического изменения»?

После медикаментозного лечения не разрешается поднятие тяжестей и все виды работ, которые сопровождаются напряжением внутрибрюшных мышц. Не рекомендуется ношение бандажей, корсетов, тугих поясов. Гастроэнтеролог в обязательном порядке назначает щадящую диету, при которой запрещается переедание, употребление острой, жареной пищи и газированных напитков. Целесообразно исключить из рациона животные жиры, кофе, томаты, цитрусовые, алкоголь и шоколад – эти продукты способствуют снижению желудочной секреции.

Научные исследования показали, что только 30% случаев врожденной диафрагмальной грыжи являются результатом изменения набора хромосом пациента. Для остальных случаев причины, вызывающие врожденное открытие на диафрагме, полностью неизвестны. Именно по этой причине врачи ссылаются на эти обстоятельства с термином идиопатической врожденной диафрагмальной грыжи, где идиопатическим является отсутствие точного и идентифицируемого триггера.

Отверстия, сделанные на диафрагме, как правило, являются результатом травмы удара или проникающей травмы грудью и животом. Ударная травма - это то, что автомобилист может быть вовлечен в дорожно-транспортное происшествие или отдельное лицо, когда он падает с лестницы, принимает участие в контактном спорте и т.д. вместо этого травматическая травма - это та, кому жертва подвергается колотью или стрельбе. Когда приобретается диафрагма на диафрагме, диафрагмальная грыжа приобретает специфическое название приобретенной диафрагменной грыжи.

Хирургическое

При безуспешности неоднократных курсов медикаментозной терапии и народного лечения показано оперативное вмешательство, при котором происходит полное удаление грыжи, ушивание грыжевых ворот, укрепление пищевода и кардиального отдела, восстановление связочного аппарата. Хирургическое вмешательство может происходить по открытому доступу или лапароскопией по нескольким методикам:

Хотя очень редко, возможно, что хирургические разрезы, выполняемые во время операций на брюшной полости или грудной клетке, ответственны за травматическую травму, чтобы повредить диафрагму. Точнее, врачи указывают на это конкретное условие с определением ятрогенного.

Что касается врожденных диафрагматических стад, врачи могут диагностировать их до рождения, используя простой пренатальный ультразвуковой контроль. Это не должно удивлять, поскольку, как было сказано в главе, посвященной причинам, диафрагма на диафрагме является результатом ошибки, возникающей во время развития плода. Другим признаком некоторой диагностической значимости является наличие высокого количество амниотической жидкости. Что касается приобретенных диафрагмальных грыж, их идентификация основана на выполнении различных обследований и диагностических тестов.


  1. Фундопликация по Ниссену, во время которой пищевод окутывается частью желудка, создавая своеобразный манжет. Он уменьшает пищеводное отверстие диафрагмы и предотвращает попадание в пищевод содержимого желудка. Этот способ эффективен при кардиофундальных грыжах, когда кардия расположена над диафрагмой.
  2. Операция Бэлси, при которой производится разрез в левой части груди, подшивается дно желудка к пищеводу, при этом часть его крепится к диафрагме. Это эффективный метод при хиатальной грыже, когда органы брюшной полости перемещаются в неположенное для них место из-за патологии отверстия пищевода.
  3. Гастрокардиопексия по методу Хилла осуществляется с помощью большого разреза над пупком, называемым лапаротомией. В ходе этой операции верхняя часть пищевода и желудка сшиваются с диафрагменными частями, к примеру с круглой связкой печени или большим сальником.

Профилактика заболевания

Самым эффективным способом избежать развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является ее профилактика. Для этого человеку в течение жизни необходимо соблюдать ряд нехитрых правил:

  1. Избегать поднятия чрезмерных тяжестей и слишком резких наклонов.
  2. Следить за правильной работой пищеварительной системы.
  3. Не допускать запоров.
  4. Включать в свой рацион питания только натуральную пищу, отказаться от фаст-фуда, копченостей, сладостей, острых соусов и приправ.
  5. Принимать пищу дробно и маленькими порциями.
  6. После еды не подвергать организм физическим нагрузкам.
  7. Не кушать за 4 часа до сна.
  8. Отказаться от послеобеденного сна.

Видео о появлении аксиальной грыжи пищевого отверстия диафрагмы

В процессе развития аксиальной грыжи пищевода происходит смещение внутренностей из брюшины в грудную полость. Диафрагма находится посередине этих двух отделов, поэтому, когда ее мышцы слабеют, верхняя часть пищевода начинает выпячиваться и перемещаться вверх. Это и называют грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Смотрите в видео, как должен правильно работать пищевод, и как происходит развитие аксиальной грыжи:

Грыжи пищеводного отверстия, как и другие типы грыж, могут быть врожденными и приобретенными. Кроме того, бывает скользящая (аксиальная) и параэзофагеальная типы болезни. При этом виде патологии кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка.

Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия

Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина, подразделяют на:

пищеводные,

кардиальные,

кардиофундальные

и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость.

Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Типы скользящих грыж и их признаки

Скользящие грыжи могут быть:

тракционными,

пульсионными

и смешанными.

Симптомы скользящих грыж пище­водного отверстия обусловлены рефлюксэзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии).

Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочнопищеводный рефлюкс. Боль при грыже пищеводного отверстия сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой.

Со временем у больных появляется еще один симптом грыжи - дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода.

Частым симптомом болезни выступает кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью ало­го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом.

Анемия иногда может быть единственным симптомом грыжи. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Симптомы параэзофагеальной грыжи пищевода

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на

  • фундальные
  • и антральные,
  • а также смешанные типы грыж.

Симптоматика параэзофагеальной грыжи фундального типа

Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода рас­ширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они составляют около 90% всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюксэзофагитом.

Проявления грыжи антрального типа

При грыже этого типа кардия и желудочнодиафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофагеальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии. Антральные грыжи пищеводного отверстия встречается редко (около 2%). Грыжи этого типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмеша­тельством можно не торопиться.

Проявления грыжи смешанного типа

При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I-II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

При IV типе грыжи имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия

Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­вода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного веще­ства из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным симптомом кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюксэзофагите пищевод может быть расширен и укорочен.

Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки при грыже дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочнопищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рНметрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

При параэзофагеальных грыжах симптомы зависят от типа грыжи, содержимого грыжевого меш­ка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечнососудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контра­стировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Хирургическое удаление грыжи пищевого отверстия

При неосложненных скользящих грыжах проводят консерватив­ное лечение, которое направлено на снижение желудочнопищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюксэзофагита

При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержи­мого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пище­водного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Показания к операции на грыже пищевода

Большинство авторов согласны с тем, что к хирургическому лечению надлежит прибегать лишь по строгим показаниям. Среди них назовем тяжелый, резнстентный к лекарственным воздействиям или сопровождающийся стенозированием пищевода рефлюкс-эзофагит (РЭ).

Подлежат операции также гигантские грыжи, вызывающие компрессию смежных органов; грыжи, осложненные стойкой анемией или повторными массивными кровотечениями.

Осмотрительность подхода к оперативному лечению диктуется особенностями контингента страдающих. Среди них преобладают лица старших возрастных групп, часто обремененные сопутствующими заболеваниями:

  • ожирением,
  • артериальной гипертонией,
  • ишемической болезнью сердца,
  • сахарным диабетом.

Это существенно повышает риск хирургического лечения грыжи, которое к тому же далеко не всегда обеспечивает стойкие положительные результаты. Здесь находит отображение общность конституциональных и патогенетических предпосылок перечисленных заболеваний и ГПОД. Развитию последней способствуют приводящие к повышению внутрибрюшинного давления хронические энтеро- и колонопатии. Отсюда нередкое присоединение грыжи к длительно протекающему синдрому раздраженной кишки, запору.

Изложенное позволяет понять, почему при выборе диетических и медикаментозных предписаний по лечению грыжи приходится исходить не только из особенностей клинических проявлений грыжи пищеводного отверстия, но и характера сопутствующих ей заболеваний. Было бы, конечно, нереально пытаться предусмотреть все возможные здесь сочетания. Отсюда необходимость индивидуального подхода с внесением соответствующих коррективов в излагаемую ниже тактику лечения.

Консервативная терапия грыжи пищевода

Говоря о консервативном лечении грыжи, сразу выделим тот очевидный факт, что она не в силах устранить составляющий его сущность анатомический дефект. Было бы, однако, поспешно заключить, что это предрекает неэффективность лекарственной терапии. Напротив, в большинстве случаев консервативное лечение грыжи пищевого отверстия обеспечивает той или иной степени успех и должно расцениваться как основное.

Задачи консервативной терапии грыжевого выпячивания пищеводного отверстия

Исходя из патогенетических механизмов и клинической симптомов грыжи, можно сформулировать следующие основные задачи ее консервативного лечения:

снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iici соляной кислоты:

предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса;

локальное лекарственное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода грыжевой части желудка

уменьшение или устранение пищеводной и желудочной дискинезии

предупреждение и ограничение травматизации в грыжевых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирующей части желудка.

Холинолитические препараты в терапии пищеводных грыж

Выбор конкретных их представителей и сочетаний друг с другом и иными средствами зависит от ряда факторов. Среди них в первую очередь назовем учет выраженности спазмолитической активности отдельных препаратов. Из числа холинолитических агентов при приеме внутрь производные красавки, прежде всего Атропин, отчетливо превосходят в рассматриваемом отношении Платифиллин и особенно Метацин. Последний из-за низкой биоусвояемости при назначении внутрь в официнальной дозировке обнаруживает лишь весьма умеренную спазмолитическую способность.

В то же время большая холиноблокирующая активность производных красавки служит источником частого возникновения побочных явлений. Это особенно относится к Атропину и в меньшей степени - к более новому мощному неселективному холинолитику - хлорозилу, назначаемому по 2-4 мг 3 раза в день внутрь.

Большую часть контингента больных составляют представители старших возрастных групп, причем преимущественно женщины. Именно этот контингент людей отличается повышенной чувствительностью к Атропину, который даже в небольших дозах подчас плохо переносится. Следует учесть и то, что, как и все другие неселективные холинолитики, Атропин противопоказан для лечения при нередких в пожилом возрасте глаукоме и аденоме предстательной железы. Сразу же оговорим, что изложенное вовсе не служит призывом к отказу от применения Атропина и других холинолитических агентов при грыже пищеводного отверстия (но без рефлюкс-эзофагита!). Речь идет лишь о разумной осмотрительности.

Отмечая некоторые отрицательные стороны холиноблокирующих агентов, было бы непростительным пройти мимо их лечебных достоинств. Главным из них является выраженный спазмолитический эффект, значительно превосходящий таковой у препаратов с миотропной активностью. Парентеральным введением Атропина, Метацина, Платифиллина удается купировать самые интенсивные боли спастического генеза, что миотропными препаратами, как правило, не достигается.

Из сказанного вытекает, что назначение холинолитических средств при грыже пищеводного отверстия целесообразно в случаях с умеренными, а тем более интенсивными, болями спастического характера или подозрением на таковой.

Миотропные спазмолитики в терапии грыж пищевода

Однако и миотропные спазмолитики находят при грыже пищеводного отверстия свою сферу применения. Их основные представители Но-шпа, Папаверин, а с некоторыми оговорками и Галидор} отличаются мягким спазмолитическим эффектом в сочетании с хорошей переносимостью. Отсюда их уместно использовать в случаях с незначительно выраженными болями, дополнительно к холиноблокирующим агентам для усиления их действия, а также как средства долечивания при стихающем обострении.

При средней интенсивности болях лечение целесообразно начинать с назначения препаратов, содержащих экстракт белладонны. Из них есть основания отдать предпочтение Белластезину. Женщинам пожилого возраста первоначально назначают по "/з, а остальным больным по 1 таблетке 3 раза в день за 20-30 мин до еды. При хорошей переносимости, но недостаточном эффекте, дозу соответственно можно увеличить до 1 и 1,5-2 таблеток на прием, ориентируясь на появление легкой сухости во рту.

Для усиления спазмолитического действия при лечении грыж пищеводного отверстия сразу или спустя несколько дней к Белластезину добавляют Но-шпу или Папаверин по 0,08- 0,12 г (2-3 таблетки) 3 раза в день. Высшая из этих доз не должна вызывать опасений в отношении переносимости, и осторожность нужна только при артериальной гипотонии и аденоме предстательной железы II-III степени.

Помимо того, как спазмолитик может использоваться Цлатифиллип (в средней дозе 0,005 г на прием).

Менее целесообразно прибегать к Баралгину, Спазмалгону, Беллалгину, поскольку содержащийся в этих препаратах Анальгин способен раздражать слизистую оболочку желудка, которая особенно в его пролабирующей части при грыже пищеводного отверстия часто оказывается пострадавшей. Кроме того, продолжительный прием включающих Анальгин препаратов может осложняться гранулоцитопенией и даже агранулоцитозом.

Лечение острых болей при грыже пищевода

Иного терапевтического подхода требуют возникающие у больных приступы острых болей. Из всех упомянутых спазмолитических средств только одно при приеме внутрь способно отвечать задаче их купирования. Речь идет об Атропине, который быстро и почти полностью всасывается, а поэтому при приеме внутрь дает мало отличающийся от достигаемого при парентеральном введении эффект. Только доза Атропина должна быть адекватной обычно используемой при инъекционном его применении - 20-24 капли 0,1% раствора.

Одновременно с Атропином целесообразно при острых болях принять 3 таблетки Но-шпы. Тем самым боли обычно устраняются за 30-45 мин, что делает излишним вызов неотложной помощи.

При таком лечении только изредка приходится прибегать к парентеральному введению Атропина, Платифиллина, а предпочтительнее Метацина, изолированно или в сочетании с Папаверином, Но-шпой, Анальгином, Димедролом. Хороший обезболивающий эффект достигается и внутримышечной инъекцией Баралгина.

Обезболивающее действие холинолитиков и миотропных спазмолитиков возрастает при их совместном назначении с психотропными агентами. Это отчетливо выступает в случаях сочетания грыж пищеводного отверстия с неврозом, что отнюдь не составляет редкости. Отсюда можно заключить, что основное значение в лечении болей при грыжах здесь имеет не усиление спазмолитического эффекта, а повышение порога болевой чувствительности под влиянием психотропных средств. Из их числа чаще прибегают к бензодиазепиновым производным (Мезапаму, Нозепаму, Хлозепиду, Сибазону), но в зависимости от характера невроза также к умеренным дозам нейролептиков и антидепрессантов. Последние, однако, не рекомендуется сочетать с Метоклопрамидом.

Лечение осложнений грыжи пищеводного отверстия

Клинически наиболее значимые симптомы грыжи обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом. Возникновение его провоцируется повышением внутрибрюшного давления, а также положениями тела, облегчающими поступление содержимого желудка в пищевод.

До последнего времени в литературе отсутствовала общая точка зрения на подход к медикаментозному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и, прежде всего, ассоциированного с ней рефлюкс-эзофагита. [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Однако за прошедшее с тех пор десятилетие положение существенно изменилось.

Это связано с появлением ряда новых эффективных препаратов для лечения грыжи. Правда, и сейчас по ряду аспектов фармакотерапии сохраняются разногласия, но по главным достигнуто значительное единодушие. В данной связи подчеркнем необходимость разграничения проявлений грыжи пищеводного отверстия, обусловленных эзофагитом, от симптомов, с ним не связанных. Именно такая дифференциация составляет важное условие выбора рациональных фармакологических вмешательств.

Очевидно, что при столь различных предпосылках развития рефлюкс-эзофагита однообразный подход к лечению грыжи едва ли правомерен. И все же существуют две главные терапевтические цели, которые определяют если не идентичность, то общую направленность фармакологических воздействий. Первая из них - ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса; вторая - уменьшение патогенного воздействия регургитируемого в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

Обе эти цели лечения, в зависимости от конкретной патологической ситуации, могут реализовываться с помощью различных фармакологических агентов.

При этом варианте течения грыжи в центре клинической картины находятся боли. Механизм их возникновения неоднороден, но главным считается эзофагоспазм. Он может провоцироваться травматизацией пищевода и желудка в области грыжевых ворот, что, впрочем, и само по себе способно служить причиной болей. Еще одним источником являются гастрит и эрозирование слизистой оболочки пролабирующей части желудка. Возникающие на фоне грыжи пищеводного отверстия боли могут иметь как спастический, так и дистензионный генез.

Вариабельна и интенсивность болей при грыже. Она колеблется от ощущения тяжести в эпигастральной области до той, что побуждает к вызову неотложной помощи. Последнее, правда, встречается нечасто.

Оценка генеза болей составляет непростую задачу, но к решению ее надо стремиться. Помимо признаков, отличающих спастического характера боли от имеющих иное происхождение, нередко приходится ориентироваться на эффект лекарственных препаратов, в первую очередь спазмолитиков.

Причины грыж пищевода

Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж пищеводного отверстия приводят:

конституциональная слабость интерстициальной ткани,

возрастная инволюция,

ожирение,

беременность,

факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

При скользящих грыжах часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Причины рефлюкс-эзофагита при пищеводных грыжах

Существует большая пестрота литературных сведений, касающихся частоты рефлюкс-эзофагита, у страдающих симптомами грыжи. Она, по данным отдельных авторов, колеблется от 10 до 90% [Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М., 1986]. Причину столь больших расхождений можно усмотреть в различиях как уровня обследования больных, так и выбора диагностических критериев рефлюкс-эзофагита.

Поводом к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и и рефлюкс-эзофагита может служить недостаточность нижнепищеводного сфинктера. Это, в свою очередь, обнаруживает зависимость или от его слабости, или от увеличения внутрижелудочного давления. Первое, по J. Bennett (1979), бывает связано с курением, атеросклерозом, сахарным диабетом, пожилым возрастом.

R. Hollovay и соавт. (1981) добавляют сюда воспаление мышц упомянутого сфинктера, его дискинезию. Второе же вызывается главным образом препятствиями к нормальному опорожнению желудка. В качестве таковых большей частью выступают язвенно-воспалительные изменения его антрального отдела и дуоденального бульбуса. Имеет значение и гастродуоденальная дискинезия с ретропульсивной перистальтикой, порождающей дуоденогастральный рефлюкс на фоне грыжи пищеводного отверстия.

Профилактика желудочно-пищеводного рефлюкса при грыже

Больным с симптомами грыжи пищевого отверстия не следует поднимать тяжести более 5-б кг,

работать перегнувшись,

носить стягивающие живот бандажи и пояса,

ложиться после еды,

спать с приподнятым изголовьем постели или на 3-4 подушках, с тем, чтобы верхняя часть туловища вместе с головой возвышалась над уровнем кровати примерно на 30 см.

Диета для профилактики рефлюкс-эзофагита

Диетические предписания для профилактики изжоги при грыже пищевого отверстия должны отвечать задачам механического, химического и термического щажения воспаленной слизистой оболочки пищевода и грыжевой части желудка и вместе с тем ограничению моторной и секреторной активности последнего (не тормозя, однако, его опорожнения); этим целям в главном отвечают диеты, назначаемые при язвенной болезни (1а и 1 Института питания АМН СССР).

В период обострения заболевания прибегают к более строгим пищевым ограничениям, а по мере стихания диету расширяют, не выходя, впрочем, за определенные пределы.

Сопутствующая грыже пищевого отверстия патология нередко заставляет вносить коррективы в характер питания. Так, при холелитиазе и холецистите из рациона исключаются продукты с выраженными холекинетическими свойствами. Больные энтеро- и колонопатиями часто плохо переносят молочные продукты, которые приходится ограничивать или полностью устранять из рациона.