Анатомия верхнего этажа брюшной полости. Топографическая анатомия брюшной полости. Правое поддиафрагмальное пространство

Полость живота - самая большая полость человеческого тела. Наглядно ее можно представить только тогда, когда из нее удалены все внутренние органы и брюшина (рис. 86).

Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и ее органы покрыты серозной оболочкой - брюшиной (peritoneum), общая площадь которой - 2 м2. Полость брюшины (cavum peritonei) - щель, конфигурация которой постоянно изменяется. У мужчин полость брюшины не сообщается с внешней средой. У женщин такое сообщение происходит через маточные трубы, матку и влагалище. Листок брюшины, покрывающий внутреннюю поверхность брюшных стенок, называется пристеночным (peritoneum parietale). Органы брюшной полости покрыты внутренним листком брюшины (peritoneum viscerale). Полость брюшины содержит небольшое количество увлажняющей серозной жидкости. Жидкость в основном сецирнируется париетальной брюшиной, а всасывается - висцеральной.

Неточный клинический термин для описания муцинового асцита различных этиологий. Почти все случаи представляют собой перитонеальное распространение из кишечного новообразования, особенно из аппендикса, но редко желудочного, панкреатобиологического и даже яичникового происхождения.

Альтернативные патологические диагностические термины, описывающие муциновый асцит, содержащий эпителиальные клетки, включают: ▸. Низкосортные опухоли - «диссеминированный перитонеальный аденомуциноз»; «Метастатическое низкосортное аппендикулярное муцинозное новообразование»; «Метастатическая хорошо дифференцированная муциновая аденокарцинома».

Основными функциями брюшины являются резорбтивная, экссудативная, барьерная (механическая защита и защита от инфекции).

Брюшная полость условно разделяется на два этажа - верхний и нижний. Граница между этажами - поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое подди-афрагмальные, подпеченочное и сальниковая сумка. Дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшных канала, два брыжеечно-мезентериальных синуса и полость малого таза.

Топография воротной вены

Высококачественные опухоли - «перитонеальный муцинозный карциноматоз»; «Метастатическая муцинозная аденокарцинома». Овариантные кишечные муцинозные пограничные опухоли больше не считаются причиной псевдомехомы перитоней, за исключением случаев, когда они связаны со зрелой кистозной тератомой.

Топография толстой кишки

Следует отличать от локализованных и организованных коллекций бесклеточного муцина. Необычные опухоли возникают из-за разрывов аппендикулярных муцинозных новообразований. Муцин имеет тенденцию к агрегации в зависимых частях брюшной полости и таза. Склонность к вовлечению яичников.

Правое поддиафрагмальное пространство (или правая печеночная сумка) ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат попадает в правое поддиафрагмальное пространство чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или же из-под печеночного пространства по наружному краю печени.

Больное брюшное растяжение, неконтролируемые скопления муцина и обструкция кишечника. Как низко, так и полноценные опухоли часто повторяются и смертельны; однако доля выживших пациентов, как правило, значительно выше в группе низкого класса. Неспецифические симптомы, включая вздутие живота и боль в животе.

Левое поддиафрагмальное пространство

Иногда случайный диагноз во время хирургической процедуры для подозреваемого аппендицита для герниоррафии. Кальцификации в брюшной полости, слабо выраженные массы мягких тканей и асцит на рентгеновском снимке. Хирургическое лечение. Системная и внутрибрюшинная химиотерапия, включая нагретые вещества.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной и левой печеночной сумок.

Левая печеночная сумка представляет собой пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Особо выделяется латеральный отдел преджелудочной сумки. Это пространство расположено вокруг селезенки (saccus caecus lienalis). При воспалительных процессах оно может отграничиваться от медиального отдела преджелудочной сумки.

Хотя как низко, так и полноценные опухоли часто повторяются и смертельны, доля выживших пациентов обычно значительно выше в группе низкого класса. Клетки вентролатерального края дермомиотома на уровнях конечностей будут мигрировать в развивающиеся почки конечностей, чтобы образовать мускулатуру конечностей. Остальная часть клеток дермомиотомы будет расти в боковую область туловища, чтобы образовать гипоксиальную мускулатуру. Все гипоксиальные мышцы, а также мышцы конечностей иннервируются вентральными рами спинномозговых нервов.

Миобласты из соседних сомитов сливаются, теряя свою индивидуальную идентичность и формируя мышцы грудной и брюшной стенки тела. К ним относятся многие мышцы, которые можно видеть со спины, такие как межреберные, боковые части межпереходного сосуда, подреберье, два задних зуба и внешние брюшные косые мышцы. Миобласты перемещаются вентромиельно к позвоночному столбу, где они соединяются с миобластами из соседних сомитов, образуя мышцы, расположенные по бокам и перед позвоночным столбом. К ним относятся три скальные, две длинные, две поясничные мышцы и четырехугольные мышцы.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой и свободного сообщения с ним не имеет. Абсцессы, возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве в результате прободения язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии, могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди могут смещаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечно-ободочной кишки и ниже.

Другие миобласты образуют два мускульных листа, которые покрывают кровлю и полы абдоминополевидной полости, торакоабдоминальные и тазовые диафрагмы, которые пересекают заднюю стенку тела. Другие миобласты двигаются назад, чтобы сформировать мышцы, которые удерживают лопатку в позвоночном столбе или ребрах. Эти мышцы включают в себя две ромбовидные, лопастные лопатки и переднюю зубчатую переднюю, все из которых иннервируются вентральными рами, которые были направлены через плечевое сплетение.

Лоскут несколько посредник между костями, видимыми сзади, и костью, которая простирается от локтя до плеча. Все, кроме подлодки, можно видеть сзади, но грубый анатомист не рассматривает их как мышцы спины, хотя может быть мирянин. Эти мышцы развиваются от вентролатерального края дермомиотома и, следовательно, иннервируются вентральными рами спинномозговых нервов через плечевое сплетение. Однако одна мышца соединяет плечевую кость непосредственно с задней частью ствола, в основном в обход лопатки.

Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхностью правой доли печени и поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой, слева его границы доходят до ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство (с морфологической точки зрения) едино, патоморфологически оно разделяется на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел подпеченочного пространства, расположенный у заднего края печени справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный для осмотра участок - желчно-печеночный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язв двенадцатиперстной кишки или деструктивного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе подпеченочного пространства. Паранефральные абсцессы справа локализуются преимущественно в заднем отделе этого пространства.

Эта мышца является латиссимусом дорси, и ее происхождение можно проследить до той же самой области дермомиотома. Он также иннервируется вентральным рами через плечевое сплетение. Указанные гипоксиальные мышцы, которые мигрировали к спине, можно рассматривать как включающие внешние мышцы спины, так же как производные от истинного миотома составляют внутреннюю мускулатуру спины. Интересно отметить, что мышцы, которые начали более дорзально в сомите, эпаксиальные мышцы, в конечном итоге образуют глубокие мышцы спины.

Гипаксиальные мышцы, хотя они начали более вентрально в сомите, мигрировали дорзально и в конечном итоге приходили к перекрытию эпаксиальных мышц, становясь поверхностными мышцами спины. Внешние мышцы, за одним исключением, иннервируются вентральными рами; внутренние мышцы, без исключения, иннервируются дорсальным рами.

Сальниковая сумка - наиболее изолированное пространство верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку возможен через сальниковое отверстие, расположенное около ворот печени. При заращении спайками сальникового отверстия воспалительный процесс оказывается ограниченным в данной области брюшной полости.

В нижнем этаже брюшной полости выделяются следующие анатомо-топографические области.

Одна поверхностная или внешняя мышца спины не может быть получена из сомитов, но перекрывает те, которые делают. Этот мускул, трапеций, может быть получен из мезодермы, расположенной в переходной зоне между глотки арками и цервикальными сомитами. Его моторная иннервация исходит из того же черепного нерва, который иннервирует самые каудальные жаберные дуги, аксессуар или одиннадцатый, и его сенсорная иннервация может исходить из цервикальных спинномозговых нервов. Однако существуют некоторые разногласия относительно того, как интерпретировать эту двойную иннервацию.

Правый мезентериальный синус ограничивается сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и внизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый брыжеечный синус сообщается с левым над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

Левый мезентериальный синус сверху отграничен брыжейкой поперечно-ободочной кишки и брыжейкой сигмовидной кишки, справа - брыжейкой тонкой кишки. Этот синус широко сообщается с полостью малого таза. Синус выполнен петлями тонкой кишки, большим сальником и поперечно-ободочной кишкой.

Подбрюшинное пространство и перитонеальная полость являются двумя взаимоисключающими пространствами, разделенными брюшиной. Каждый из них представляет собой одно непрерывное пространство со связанными областями. Заболевание может распространяться либо внутри субперитонеального пространства, либо внутри брюшной полости на отдаленные участки брюшной полости и таза через эти взаимосвязанные пути. Заболевание также может пересекать брюшину, чтобы распространиться из подбрюшинного пространства в брюшную полость или наоборот.

Ключевые слова: субперитонеальное пространство, перитонеальная полость, анатомия. Статья основана на всеобъемлющей и авторитетной книге Д-ром Мейерсом, Шарнсангавей и Олифантом под названием «Динамическая радиология мышц живота» Мейерса. Ключевые понятия из книги выделены в следующем тексте и в Таблице 1. Текст и сопроводительные иллюстративные изображения разделены на 3 раздела по анатомии, обзор распространения болезни и распространения болезни для отдельных органов.

Правый боковой канал расположен между боковой стенкой живота и правым краем восходящей ободочной кишки, лежащим мезаперитонеально. Вверху он сообщается с задним отделом правого поддиафрагмального пространства, внизу - с правой подвздошной ямкой.

Левый боковой канал ограничен левой боковой стенкой брюшной полости и нисходящей ободочной кишкой. Селезеночно-ободочная связка сверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и правого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал через левую подвздошную ямку сообщается с полостью малого таза.

Отсутствие органов в брюшной полости

Перитонеум представляет собой серозную мембрану, состоящую из висцеральных и париетальных слоев. Висцеральный слой брюшины линии поверхности органов и теменной брюшины линии целомической полости. Перитонеальная полость представляет собой потенциальное пространство между висцеральным и париетальным слоями брюшины. В перитонеальной полости нет органов. Потенциальное пространство брюшной полости обычно не видно при визуализации, так как оно содержит лишь небольшое количество жидкости. Брюшина аналогична плевре, которая имеет висцеральный слой, покрывающий легкие, и париетальный слой, выстилающий грудную полость.

Полость малого таза сообщается как с боковыми каналами, так и с мезентериальными синусами. Строение и конфигурация полости малого таза зависят от пола больных.

Знание топографии областей живота имеет важное значение при определении распространенности перитонита.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Полость живота и перитонит" и другие статьи из раздела

Расположение органов брюшной полости и таза

Подобно плевральной полости, брюшина полость визуализируется при визуализации, если она аномально растягивается жидкостью, газом или массами. В брюшной полости и тазу имеются две области, брюшная полость и подбрюшинное пространство, и они разделены брюшиной. Отличие субперитонеального пространства от потенциального пространства брюшной полости важно для понимания различных форм распространения болезней в каждом.

Корреляция между эмбриональным развитием и брюшными связями

Селезенка, поджелудочная железа, печень и кишечник образуются в брыжейке, которая окружает и приостанавливает примитивную кишку у эмбриона. Позади, селезенка и поджелудочная железа образуются в дорзальном мезогастрии, или часть дорзальной брыжейки, приостанавливающая желудок. Селезеночная артерия проходит от аорты через дорзальный мезогастрий до селезенки с продолжением ветвей в желудке. Часть спинного мезогастралия между желудком и селезенкой становится гастроплозной связкой, содержащей короткие желудочные сосуды.

Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости

Полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.

1. сверху – диафрагма

2. снизу – пограничная линия

3. спереди – переднебоковая стенка

4. сзади – задняя стенка живота.

1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;

Часть спинного мезоастрия, содержащего поджелудочную железу, сливается с субперитонеальными тканями перед почкой, оставляя соединительную спленоренальную связку, которая содержит дистальную селезеночную артерию и вену. Средние кишки и задняя кишка образуют в дорзальной брыжейке, создавая тонкую кишку и мезолокон.

Спереди, печень образуется в субперитонных тканях перед желудком или вентральной мезогастрии. Это делит субперитонные ткани на желудочно-печеночную связки между желудком и печенью, а также на соломенной связке между печенью и брюшной стенкой. Свободным краем желудочно-печеночной связки является гепатодуоденальная связка. Висцеральная брюшина продолжается над желудком, образуя серозный слой, а над печенью и селезенкой образуются их капсулы.

2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.

1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.

Идентификация связок и мезентерий кишечника при визуализации

Связки и мезентерии назначаются в соответствии с внутренностями, которые они соединяют, и идентифицируются судами, которые ими управляют. Например, гепатодуоденальная связка идентифицирована воротной веной, печеночной артерией и общим желчным протоком. Выбранные связки и связанные с ними сосуды описаны в таблице 2. Связки и мезентерии - это путь распространения болезни между органами. Вакулатура внутри мезентерий часто выступает в качестве леса для распространения болезни. Полезность идентификации мезентерий и связок заключается в том, чтобы более точно и эффективно распознавать места распространения болезни.

2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.

Варианты покрытия органов брюшиной:

1. интраперитонеальное – со всех сторон;

2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта);

3. экстраперитонеальное - с одной стороны.

Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.

Анатомическая непрерывность между параренальными пространствами

Задняя часть внебрюшинного пространства, забрюшинная область, в брюшной полости делится почечной фасцией на передние параренальные, перинефрические и задние параренальные пространства. Переднее параренальное пространство находится между париетальной брюшиной и передней почечной фасцией; перинефрическое пространство находится между передней и задней почечной фасцией; заднее параренальное пространство находится между задней почечной фасцией и поперечной фасцией. Задняя почечная фасция имеет 2 слоя.

Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

1. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.

2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.



Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.

3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

Топографическая анатомия желудка

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);

2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);

3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).

Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

1. верхний

2. нисходящий

3. горизонтальный

4. восходящий.

1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Кишечный шов

Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).

2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.

3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.

4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).

В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.

Классификация кишечных швов

В зависимости от способа наложения:

1. ручной;

2. механический – накладывается специальными аппаратами;

3. комбинированный.

В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов:

1. серо-серозные;

2. серозно-мышечные;

3. слизисто-подслизистые;

4. серезно-мышечно-подслизистые;

5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).

Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).

В зависимости от рядности кишечных швов

1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;

2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;

3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны:

1. краевые швы;

2. вворачивающие швы;

3. выворачивающие швы;

4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

По методике наложения

1. узловые

2. непрерывные.

Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

Паллиативные операции на желудке

Гастростомия

Гастростомия - наложение искусственного свища желудка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Классификация:

1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;

2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.

Гастростомия по Витцелю

1. трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10–12 см от реберной дуги вниз;

2. выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела;

3. наложение 6–8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;

4. затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2–3 серозно-мышечных швов;

5. выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;

6. фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозно- мышечными швами.

Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру

1. трансректальный доступ;

2. выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5–2 см друг от друга;

3. вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;

4. последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;

5. выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;

6. гастропексия.

При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения.

Губовидная гастростомия по Топроверу

1. оперативный доступ;

2. выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1–2 см друг от друга, не затягивая их;

3. рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;

4. поочередное затягивание кисетных швов, начиная с наружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой);

5. подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – коже;

6. по завершении операции трубка удаляется и вставляете, только на время кормления.

Гастроэнтеростомия

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче- ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте- роанастомозов:

1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.

Применяют чаще всего первый и четвертый варианты операции.

При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30–45 см (анастомоз на длинной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis отступают 7–10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их накладывают изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции наложения желудочно-кишечного соустья – «порочный круг» – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной петле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в желудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси желудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».

Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5–2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры».

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

Классификация

В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.

В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.

Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.

Классификация

1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)

* наддиафрагмальная;

* поддиафрагмальная.

2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.

Дренирующие операции на желудке

Показания: язвенный стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела.

1. Пилоропластика – операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замыкательной функции привратника.

* Способ Гейнеке-Микулича – заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

* Способ Финнея - рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок».

2. Гастродуоденостомия

* Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; накладывается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.

3. Гастроеюностомия - наложение классического гастроэнтероанастомоза на «выключение».

Особенности желудка у новорожденных и детей

У новорожденных желудок округлой формы, его пилорический, кардиальный отделы и дно выражены слабо. Рост и формирование отделов желудка идет неравномерно. Пилорическая часть начинает выделяться только к 2–3 месяцам жизни ребенка и развивается к 4–6 месяцам. Область дна желудка четко определяется только к 10–11 месяцам. Мышечное кольцо кардиального отдела почти отсутствует, с чем связаны слабое замыкание входа в желудок и возможность обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод (срыгивание). Кардиальная часть желудка окончательно формируется к 7–8 годам.

Слизистая оболочка желудка у новорожденных тонка, складки не выражены. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами, имеет мало соединительной ткани. Мышечный слой в первые месяцы жизни развит слабо. Артерии и вены желудка у маленьких детей отличаются тем, что размер их основных стволов и ветвей первого и второго порядков почти одинаков.

Пороки развития

1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз - выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника с сужением или полным закрытием просвета складками слизистой обо-лочки. В продольном направлении рассекается серозная оболочка и часть циркулярных мышечных волокон привратника на всем его протяжении, тупым путем освобождается слизистая оболочка привратника от глубоких мышечных волокон до полного ее выбухания через разрез, рана послойно ушивается.

2. Сужения (стриктуры) тела желудка – орган принимает форму песочных часов.

3. Полное отсутствие желудка.

4. Удвоение желудка.

Особенности двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей

12-перстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы реже – U-образной. У детей первых лет жизни нижний и верхний изгибы двенадцатиперстной кишки жизни почти полностью отсутствуют.

Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных..не обычного уровня, и лишь к 7–9 годам опускается к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцатиперстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности и образования дополнительных перегибов.

Пороки развития двенадцатиперстной кишки

Атрезии – полное отсутствие просвета (характеризуется сильным расширением и истончением стенок тех отделов, которые находятся выше атрезии).

Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стенки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавления кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной поджелудочной железой, верхней брыжеечной артериеи, высоко расположенной слепой кишкой.

При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально неполноценным участком на протяжении 20–25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желчного и панкреатического протоков производят наложение гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноанастомоз.

Дивертикулы

Неправильное положение 12-перстной кишки – подвижная 12-перстная кишка.

Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках

Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости

Каналы, синусы и карманы

Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.

Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.

Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.

Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.

Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.

Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.

Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки.

Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю

Топографическая анатомия тонкой кишки

Отделы тонкой кишки:

1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;

2. тощая кишка;

3. подвздошная кишка.

Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.